নাসারন্ধ্র এবং সাইনাসে বিস্তৃত বৃহৎ বি-কোষ লিম্ফোমা (DLBCL), নন-জার্মিনাল সেন্টার উপপ্রকার-০২

২০২১ সালের মার্চ মাসে, উত্তর-পূর্ব চীনের ৫২ বছর বয়সী একজন পুরুষ রোগী নিয়মিত স্বাস্থ্য পরীক্ষার সময় নাকে একটি পিণ্ড ধরা পড়ার উপসর্গ নিয়ে উপস্থিত হন। তার জ্বর বা ওজন হ্রাস ছাড়াই নাক বন্ধ থাকা, মাথাব্যথা, ঝাপসা দৃষ্টি এবং রাতে ঘাম হওয়ার মতো উপসর্গ ছিল।

প্রাথমিক পরীক্ষায় ডান নাসারন্ধ্র ও সাইনাস জুড়ে একটি ব্যাপক নরম টিস্যুর পিণ্ড ধরা পড়ে, যা এমআরআই-তে অরবিট, অ্যান্টেরিয়র স্কাল বেস, স্ফেনয়েড সাইনাস এবং বাম এথময়েড সাইনাসের মতো গুরুত্বপূর্ণ অঙ্গগুলোকে প্রভাবিত করে। ডান ম্যাক্সিলারি সাইনাসের প্যাথলজিক্যাল পরীক্ষায় ডিফিউজ লার্জ বি-সেল লিম্ফোমা (ডিএলবিসিএল), নন-জার্মিনাল সেন্টার সাবটাইপের ইঙ্গিত পাওয়া যায়।

ইমিউনোহিস্টোকেমিস্ট্রি (IHC) উচ্চ আক্রমণাত্মকতা নির্দেশ করে, যেখানে Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), এবং CyclinD1 (-) এর দ্বৈত প্রকাশ দেখা যায়, কিন্তু কোনো শনাক্তযোগ্য এপস্টাইন-বার ভাইরাস-এনকোডেড ক্ষুদ্র RNA (EBER) পাওয়া যায়নি।

ফ্লুরোসেন্স ইন সিটু হাইব্রিডাইজেশন (FISH) পদ্ধতিতে Bcl-6 এবং c-myc ট্রান্সলোকেশন শনাক্ত করা হলেও, Bcl-2 জিনের কোনো ট্রান্সলোকেশন পাওয়া যায়নি। নেক্সট-জেনারেশন সিকোয়েন্সিং (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 এবং TP53 জিনে মিউটেশন নিশ্চিত করেছে, যা MYC এবং BCL2 এবং/অথবা BCL6 ট্রান্সলোকেশনসহ একটি উচ্চ-গ্রেডের বি-সেল লিম্ফোমার ইঙ্গিত দেয়।

পজিট্রন এমিশন টমোগ্রাফি-কম্পিউটেড টমোগ্রাফি (PET-CT) পরীক্ষায় ডান নাসারন্ধ্র এবং সুপিরিয়র সাইনাসে প্রায় ৬.৩x৩.৮ সেমি আকারের, অস্পষ্ট সীমানাবিশিষ্ট অনিয়মিত নরম টিস্যুর পিণ্ড দেখা গেছে। ক্ষতটি উপরের দিকে ডান এথময়েড সাইনাসে, বাইরের দিকে অরবিটের মধ্যবর্তী প্রাচীর ও ইন্ট্রাঅরবিটাল অঞ্চলে এবং পেছনের দিকে স্ফেনয়েড সাইনাস ও স্কাল বেস পর্যন্ত বিস্তৃত ছিল। ক্ষতটিতে ফ্লুরোডিঅক্সিগ্লুকোজ (FDG) গ্রহণ বৃদ্ধি পেয়েছিল, যার SUVmax ছিল ২০। বাম এথময়েড এবং সুপিরিয়র সাইনাসে মিউকোসাল পুরুত্ব লক্ষ্য করা গেছে, তবে FDG বিপাক স্বাভাবিক ছিল।

রোগী পূর্বে R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT এবং স্থানীয় রেডিওথেরাপি গ্রহণ করেছিলেন, কিন্তু তাতে রোগের অগ্রগতি পরিলক্ষিত হয়। কেমোথেরাপির প্রতিরোধ ক্ষমতা এবং ফুসফুস, যকৃত, প্লীহা ও অস্থি সহ একাধিক অঙ্গে ব্যাপক সংক্রমণের কারণে, রোগীর প্রাইমারি রিফ্র্যাক্টরি ডিএলবিসিএল (primary refractory DLBCL) রোগ নির্ণয় করা হয়। উচ্চ আক্রমণাত্মকতা, উচ্চ এলডিএইচ (LDH) মাত্রা, মডিফায়েড ইন্টারন্যাশনাল প্রোগনস্টিক ইনডেক্স (NCCN-IPI) স্কোর ৫, TP53 মিউটেশন এবং এমসিডি (MCD) সাবটাইপের কারণে রোগটি দ্রুত অগ্রসর হয় এবং অটোলোগাস ট্রান্সপ্ল্যান্টেশনের ৬ মাসের মধ্যে রোগটি পুনরায় দেখা দেয়।

ব্রিজিং থেরাপির পর, রোগী অল্প সময়ের জন্য স্টেরয়েড চিকিৎসা গ্রহণ করেন, কিন্তু তাতে আশানুরূপ ফল পাওয়া যায়নি। পরবর্তী চিকিৎসায় সিডি৭৯ মনোক্লোনাল অ্যান্টিবডির সাথে বেনডামাস্টিন এবং মেক্লোরেথামিন হাইড্রোক্লোরাইড অন্তর্ভুক্ত ছিল, যার ফলে এলডিএইচ-এর মাত্রা উল্লেখযোগ্যভাবে হ্রাস পায় এবং টিউমারের লক্ষণীয় সংকোচন ঘটে।

CAR-T থেরাপির সফল প্রস্তুতির পর, রোগীকে FC রেজিমেন ব্যবহার করে লিম্ফোসাইট হ্রাসকারী (লিম্ফোডিপ্লেশন) কেমোথেরাপি দেওয়া হয়, যার ফলে কাঙ্ক্ষিত লিম্ফোসাইট নির্মূল হয় এবং পরবর্তীকালে তীব্র লিউকোপেনিয়া দেখা দেয়। তবে, CAR-T ইনফিউশনের তিন দিন আগে রোগীর জ্বর, কোমরের অংশে হার্পিস জোস্টার এবং সিরাম ল্যাকটেট ডিহাইড্রোজিনেজ (LDH)-এর মাত্রা ২৫.৭৪ ন্যানোগ্রাম/মিলি পর্যন্ত বেড়ে যায়, যা একটি সম্ভাব্য মিশ্র-ধরনের সক্রিয় সংক্রমণজনিত প্রতিকূল ঘটনার (AE) ইঙ্গিত দেয়। সক্রিয় সংক্রমণের কারণে CAR-T ইনফিউশনের ঝুঁকি বেড়ে যাওয়ায়, যা মারাত্মক পরিণতির কারণ হতে পারে, রোগীকে বিভিন্ন রোগজীবাণুর বিরুদ্ধে কার্যকর ব্রড-স্পেকট্রাম অ্যান্টিবায়োটিক দেওয়া হয়।

CAR-T ইনফিউশনের পর, ইনফিউশনের দিনই রোগীর তীব্র জ্বর দেখা দেয়, যা তৃতীয় দিনের মধ্যে শ্বাসকষ্ট, রক্তকাশ এবং ফুসফুসের উপসর্গের অবনতিতে পরিণত হয়। পঞ্চম দিনে পালমোনারি ভেনাস সিটি অ্যাঞ্জিওগ্রাফিতে বিক্ষিপ্ত গ্রাউন্ড-গ্লাস অপাসিটি এবং ইন্টারস্টিশিয়াল পরিবর্তন দেখা যায়, যা পালমোনারি হেমোরেজ নিশ্চিত করে। সম্ভাব্য CAR-T সাপ্রেশনের কারণে প্রাথমিকভাবে স্টেরয়েড পরিহার করা এবং সংক্রমণ-বিরোধী ব্যবস্থাপনার উপর কেন্দ্র করে সহায়ক চিকিৎসা দেওয়া সত্ত্বেও, রোগীর অবস্থার সীমিত উন্নতি দেখা যায়।

সপ্তম দিনে, পেরিফেরাল ব্লাডে CAR জিনের কপি সংখ্যার উল্লেখযোগ্য বৃদ্ধি শনাক্ত করা হয়, যার ফলে স্বল্প-মাত্রার মিথাইলপ্রেডনিসোলন (৪০মিগ্রা-৮০মিগ্রা) দিয়ে চিকিৎসায় পরিবর্তন আনা হয়। পাঁচ দিন পর, উভয় ফুসফুসের র‌্যালাস কমে যায় এবং হেমোপটাইসিসের লক্ষণগুলো উল্লেখযোগ্যভাবে নিয়ন্ত্রণে আসে।

অষ্টম দিনের মধ্যেই CAR-T থেরাপি উল্লেখযোগ্য কার্যকারিতা প্রদর্শন করে। CAR-T চিকিৎসা শুরুর মাত্র এক মাসের মধ্যেই রোগী সম্পূর্ণ আরোগ্য (CR) লাভ করেন। ২০২৩ সালের জুলাই পর্যন্ত পরবর্তী পরীক্ষাগুলোতে নিশ্চিত হওয়া যায় যে রোগী CR অবস্থাতেই রয়েছেন, যা CAR-T থেরাপির প্রতি গভীর সাড়া এবং আরোগ্য লাভের সম্ভাবনা নির্দেশ করে।