Дыфузная буйнаклетачная В-клеткавая лімфома (DLBCL), падтып без зародкавага цэнтра, з паражэннем насавой поласці і пазух носа-02

У сакавіку 2021 года 52-гадовы пацыент мужчынскага полу з паўночна-ўсходняга Кітая звярнуўся са скаргамі на пухліну ў носе, выяўленую падчас планавага агляду. У яго назіраліся такія сімптомы, як заложеннасць носа, галаўны боль, памутненне зроку і начная потлівасць, але без ліхаманкі і страты вагі.

Пры першапачатковым абследаванні выяўлена шырокая маса мяккіх тканін, якая ахоплівае правую насавую поласць і пазухі, закранаючы такія важныя структуры, як арбіту, пярэдняя аснова чэрапа, клінападобная пазуха і левая рашотчатая пазуха, што выяўляецца на МРТ. Паталагічны аналіз правай гаймаровай пазухі паказаў наяўнасць дыфузнай буйнакалечнай В-клетачнай лімфомы (DLBCL) негермінативнага падтыпу.

Імунагістахімія (IHC) паказала высокую інвазіўнасць з падвойнай экспрэсіяй Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) і CyclinD1 (-), без выяўлення малой РНК, закадаванай вірусам Эпштэйна-Бар (EBER).

Флуарэсцэнтная гібрыдызацыя in situ (FISH) выявіла транслакацыі Bcl-6 і c-myc, але не транслакацыю гена Bcl-2. Секвенаванне наступнага пакалення (NGS) пацвердзіла мутацыі ў генах MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 і TP53, што сведчыць аб В-клеткавай лімфоме высокай ступені злаякаснасці з транслакацыямі MYC і BCL2 і/або BCL6.

Пазітронна-эмісійная камп'ютэрная тамаграфія (ПЭТ-КТ) выявіла мяккія тканіны няправільнай формы ў правай насавой поласці і верхняй пазусе, памерам прыблізна 6,3x3,8 см, з невыразнымі межамі. Паражэнне распаўсюджвалася ўверх у правую рашотчатую пазуху, вонкі да медыяльнай сценкі арбіты і ўнутрыарбітальнай вобласці, а таксама кзаді да клінападобнай пазухі і асновы чэрапа. Паражэнне дэманстравала павышанае паглынанне фтордэзоксіглюкозы (ФДГ) з SUVmax 20. Адзначалася патаўшчэнне слізістай абалонкі левай рашотчатай косткі і верхняй пазухі пры нармальным метабалізме ФДГ.

Пацыент раней праходзіў R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT і лакальную прамянёвую тэрапію, прычым назіралася прагрэсаванне захворвання. З-за рэзістэнтнасці да хіміятэрапіі і шырокага паражэння некалькіх органаў (у тым ліку лёгкіх, печані, селязёнкі і костак) пацыенту быў пастаўлены дыягназ першаснай рэфрактарнай DLBCL. Захворванне хутка прагрэсавала з высокай інвазіўнасцю, павышаным узроўнем ЛДГ, мадыфікаваным Міжнародным прагнастычным індэксам (NCCN-IPI) 5 балаў, мутацыяй TP53 і падтыпам MCD, з рэцыдывам на працягу 6 месяцаў пасля аўталагічнай трансплантацыі.

Пасля пераходнай тэрапіі пацыент ненадоўга атрымліваў стэроідную тэрапію, але рэакцыя была слабай. Пазнейшае лячэнне ўключала моноклональные антыцелы да CD79 у спалучэнні з бендамустынам і мехларэтамінам гідрахларыдам, што прывяло да значнага зніжэння ўзроўню ЛДГ і прыкметнага памяншэння пухліны.

Пасля паспяховай падрыхтоўкі да CAR-T-тэрапіі пацыенту была праведзена хіміятэрапія з мэтай зніжэння ўзроўню лімфацытаў (лімфадэплецыя) па схеме FC, што прывяло да дасягнення мэтавага ўзроўню лімфацытаў і наступнай цяжкай лейкапеніі. Аднак за тры дні да інфузіі CAR-T у пацыента развілася ліхаманка, апяразвае лішай у паяснічнай вобласці і павышаны ўзровень лактатдэгідрагеназы (ЛДГ) у сыроватцы крыві да 25,74 нг/мл, што сведчыць аб магчымым неспрыяльным з'яўленні (НЯ) актыўнай інфекцыі змешанага тыпу. Улічваючы павышаную рызыку інфузіі CAR-T з-за актыўнай інфекцыі, якая патэнцыйна можа прывесці да смяротных зыходаў, пацыенту былі прызначаны антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння, якія ахопліваюць розныя патагены.

Пасля ўвядзення CAR-T у пацыента ў дзень увядзення паднялася тэмпература, якая прагрэсавала да дыхавіцы, крывахаркання і пагаршэння лёгачных сімптомаў на трэці дзень. КТ-ангіяграфія лёгачных вен на пяты дзень выявіла рассеяныя памутненні тыпу «матовага шкла» і міжтканкавыя змены, што пацвердзіла лёгачны крывацёк. Нягледзячы на ​​першапачатковае пазбяганне прыёму стэроідаў з-за патэнцыйнага падаўлення CAR-T і падтрымліваючую тэрапію, накіраваную на барацьбу з інфекцыямі, стан пацыента палепшыўся нязначна.

На сёмы дзень у перыферычнай крыві было выяўлена значнае павелічэнне колькасці копій гена CAR, што пацягнула за сабой карэкціроўку лячэння з дапамогай нізкіх доз метылпреднізалону (40-80 мг). Праз пяць дзён двухбаковыя хрыпы ў лёгкіх паменшыліся, а сімптомы крывахаркання былі прыкметна кантраляваны.

Да восьмага дня CAR-T тэрапія прадэманстравала выдатную эфектыўнасць. Усяго за адзін месяц лячэння CAR-T пацыент дасягнуў поўнай рэмісіі (CR). Наступныя абследаванні да ліпеня 2023 года пацвердзілі, што пацыент заставаўся ў CR, што сведчыць пра глыбокую рэакцыю на CAR-T тэрапію і патэнцыял для выздараўлення.