დიფუზური B-მსხვილუჯრედოვანი ლიმფომა (DLBCL), არაგერმინალური ცენტრის ქვეტიპი, რომელიც მოიცავს ცხვირის ღრუს და სინუსებს-02

2021 წლის მარტში, ჩინეთის ჩრდილო-აღმოსავლეთით 52 წლის მამაკაცი პაციენტი მივიდა რუტინული შემოწმების დროს ცხვირის მასის აღმოჩენით. მას აღენიშნებოდა ცხვირის შეგუბების, თავის ტკივილის, მხედველობის დაბინდვის და ღამის ოფლიანობის სიმპტომები, სიცხისა და წონის დაკლების გარეშე.

პირველადი გამოკვლევებით გამოვლინდა მარჯვენა ცხვირის ღრუსა და სინუსების რბილი ქსოვილების დიდი მასა, რომელიც მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიაზე მოქმედებდა ისეთ კრიტიკულ სტრუქტურებზე, როგორიცაა თვალბუდე, თავის ქალის წინა ფუძე, სოლისებრი სინუსი და მარცხენა ეთმოიდური სინუსი. მარჯვენა ზედა ყბის სინუსის პათოლოგიური გამოკვლევით დადგინდა დიფუზური B-მსხვილუჯრედოვანი ლიმფომა (DLBCL), არაგერმინალური ცენტრის ქვეტიპი.

იმუნოჰისტოქიმიურმა ანალიზმა (IHC) აჩვენა მაღალი ინვაზიურობა Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) და CyclinD1 (-) ორმაგი ექსპრესიით, ეპშტეინ-ბარის ვირუსით კოდირებული მცირე რნმ-ის (EBER) აღმოჩენის გარეშე.

ფლუორესცენციული in situ ჰიბრიდიზაციის (FISH) დროს გამოვლინდა Bcl-6 და c-myc ტრანსლოკაციები, მაგრამ არა Bcl-2 გენის ტრანსლოკაცია. ახალი თაობის სეკვენირებამ (NGS) დაადასტურა MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 და TP53 გენებში მუტაციები, რაც მიუთითებს მაღალი ხარისხის B-უჯრედულ ლიმფომაზე MYC და BCL2 და/ან BCL6 ტრანსლოკაციებით.

პოზიტრონ-ემისიური ტომოგრაფიულ-კომპიუტერული ტომოგრაფიით (PET-CT) მარჯვენა ცხვირის ღრუსა და ზედა სინუსში გამოვლინდა არარეგულარული რბილი ქსოვილების მასები, დაახლოებით 6.3x3.8 სმ ზომის, ბუნდოვანი საზღვრებით. დაზიანება ვრცელდებოდა ზემოთ მარჯვენა ეთმოიდურ სინუსში, გარეთა მიმართულებით თვალბუდის მედიალური კედლისა და ინტრაორბიტალური მიდამოებისკენ, ხოლო უკანა მიმართულებით სოლისებრი სინუსისა და თავის ქალის ფუძისკენ. დაზიანებას აღენიშნებოდა ფტორდეოქსიგლუკოზის (FDG) მომატებული შეწოვა SUVmax 20-ით. მარცხენა ეთმოიდურ ძვალსა და ზედა სინუსში აღინიშნა ლორწოვანი გარსის გასქელება, FDG ნორმალური მეტაბოლიზმით.

პაციენტს ადრე ჩაუტარდა R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT და ადგილობრივი სხივური თერაპია, დაავადების პროგრესირებით. ქიმიოთერაპიის მიმართ რეზისტენტობისა და მრავალორგანული დაზიანების (მათ შორის ფილტვების, ღვიძლის, ელენთის და ძვლების) გამო, პაციენტს დაუდგინდა პირველადი რეფრაქტერული DLBCL. დაავადება სწრაფად პროგრესირებდა მაღალი ინვაზიურობით, LDH დონის მომატებით, მოდიფიცირებული საერთაშორისო პროგნოზული ინდექსის (NCCN-IPI) ქულით 5, TP53 მუტაციით და MCD ქვეტიპით, აუტოლოგიური ტრანსპლანტაციიდან 6 თვის განმავლობაში რეციდივით.

შემაერთებელი თერაპიის შემდეგ, პაციენტმა ხანმოკლე პერიოდით მიიღო სტეროიდული მკურნალობა სუსტი შედეგით. შემდგომ მკურნალობაში შედიოდა CD79 მონოკლონური ანტისხეულების ბენდამუსტინთან და მექლორეთამინის ჰიდროქლორიდთან კომბინაცია, რამაც გამოიწვია LDH დონის მნიშვნელოვანი შემცირება და სიმსივნის შესამჩნევი შემცირება.

CAR-T თერაპიის წარმატებული მომზადების შემდეგ, პაციენტს ჩაუტარდა ლიმფოციტების დეპლეციური (ლიმფოდეპლეციური) ქიმიოთერაპია FC რეჟიმით, რამაც მიაღწია ლიმფოციტების სასურველ კლირენსს და შემდგომ მძიმე ლეიკოპენიას. თუმცა, CAR-T ინფუზიამდე სამი დღით ადრე, პაციენტს განუვითარდა ცხელება, წელის არეში ჰერპეს ზოსტერი და შრატის ლაქტატდეჰიდროგენაზას (LDH) დონის მომატება 25.74 ნგ/მლ-მდე, რაც მიუთითებდა შერეული ტიპის აქტიური ინფექციის შესაძლო გვერდით მოვლენაზე. აქტიური ინფექციით გამოწვეული CAR-T ინფუზიის გაზრდილი რისკის გათვალისწინებით, რამაც პოტენციურად შეიძლება გამოიწვიოს ლეტალური შედეგები, პაციენტმა მიიღო ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკები, რომლებიც მოიცავს სხვადასხვა პათოგენს.

CAR-T ინფუზიის შემდეგ, პაციენტს ინფუზიის დღეს განუვითარდა მაღალი სიცხე, რომელიც მესამე დღისთვის ქოშინით, ჰემოპტიზით და ფილტვისმიერი სიმპტომების გაუარესებით განვითარდა. მეხუთე დღეს ფილტვის ვენების კომპიუტერული ტომოგრაფიით ანგიოგრაფიამ გამოავლინა გაფანტული მქრქალი მინისებრი შემღვრევები და ინტერსტიციული ცვლილებები, რაც ადასტურებდა ფილტვისმიერი სისხლდენის არსებობას. CAR-T-ს პოტენციური სუპრესიის გამო სტეროიდების თავიდან აცილებისა და ინფექციის საწინააღმდეგო მართვაზე ორიენტირებული დამხმარე მკურნალობის მიუხედავად, პაციენტის მდგომარეობა შეზღუდული გაუმჯობესებით ხასიათდებოდა.

მეშვიდე დღეს პერიფერიულ სისხლში CAR გენის ასლების რაოდენობის მნიშვნელოვანი ზრდა დაფიქსირდა, რამაც მკურნალობის კორექტირება გამოიწვია მეთილპრედნიზოლონის დაბალი დოზით (40მგ-80მგ). ხუთი დღის შემდეგ, ორმხრივი ფილტვის ხიხინი შემცირდა და ჰემოპტიზის სიმპტომები მნიშვნელოვნად გაკონტროლდა.

მერვე დღისთვის CAR-T თერაპიამ შესანიშნავი ეფექტურობა აჩვენა. CAR-T მკურნალობიდან სულ რაღაც ერთ თვეში პაციენტმა მიაღწია სრულ რემისიას (CR). შემდგომმა გამოკვლევებმა 2023 წლის ივლისამდე დაადასტურა, რომ პაციენტი CR-ში რჩებოდა, რაც მიუთითებს CAR-T თერაპიაზე ღრმა რეაქციაზე და განკურნების პოტენციალზე.