Дифузни велико-ћелијски лимфом Б-ћелија (DLBCL), подтип без герминативног центра, који захвата носну шупљину и синусе-02

У марту 2021. године, 52-годишњи мушкарац из североисточне Кине јавио се са масом у носу откривеном током рутинског прегледа. Имао је симптоме зачепљености носа, главобоље, замућеног вида и ноћног знојења, без грознице или губитка тежине.

Почетни прегледи су открили опсежну масу меког ткива која захвата десну носну шупљину и синусе, утичући на критичне структуре као што су орбита, предња база лобање, сфеноидни синус и леви етмоидни синус на МРИ. Патолошки преглед десног максиларног синуса указује на дифузни велико-ћелијски лимфом Б-ћелија (DLBCL), подтип који није герминативног центра.

Имунохистохемија (IHC) је показала високу инвазивност са двоструком експресијом Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) и CyclinD1 (-), без детектабилне мале РНК (EBER) кодиране вирусом Епштајн-Бар.

Флуоресцентна in situ хибридизација (FISH) је детектовала транслокације Bcl-6 и c-myc, али не и транслокацију гена Bcl-2. Секвенцирање следеће генерације (NGS) потврдило је мутације у генима MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 и TP53, што указује на високостепени Б-ћелијски лимфом са транслокацијама MYC и BCL2 и/или BCL6.

Позитронска емисиона томографија-компјутеризована томографија (ПЕТ-ЦТ) приказала је неправилне масе меког ткива у десној носној шупљини и горњем синусу, величине приближно 6,3x3,8 цм, са нејасним границама. Лезија се протезала навише у десни етмоидни синус, споља до медијалног зида орбите и интраорбиталне регије, и позади до сфеноидног синуса и базе лобање. Лезија је показала повећану апсорпцију флуородезоксиглукозе (ФДГ) са SUVmax од 20. Забележено је задебљање слузокоже у левом етмоидном синусном отвору и горњем синусу, са нормалним метаболизмом ФДГ.

Пацијент је претходно подвргнут R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT и локалној радиотерапији, са примећеном прогресијом болести. Због резистенције на хемотерапију и опсежног захватања више органа (укључујући плућа, јетру, слезину и кости), пацијенту је дијагностикован примарни рефракторни DLBCL. Болест је брзо напредовала са високом инвазивношћу, повишеним нивоима LDH, скором од 5 на модификованом Међународном прогностичком индексу (NCCN-IPI), мутацијом TP53 и подтипом MCD, уз рецидив у року од 6 месеци након аутологне трансплантације.

Након премошћујуће терапије, пацијент је кратко примао стероидну терапију са лошим одговором. Каснији третман је укључивао моноклонска антитела CD79 у комбинацији са бендамустином и мехлоретамин хидрохлоридом, што је резултирало значајним смањењем нивоа ЛДХ и приметним смањењем тумора.

Након успешне припреме CAR-T терапије, пацијент је подвргнут хемотерапији са смањењем лимфоцита (лимфодеплеција) режимом FC, постигавши жељени лимфоцитни клиренс и накнадну тешку леукопенију. Међутим, три дана пре CAR-T инфузије, пацијент је развио грозницу, херпес зостер у лумбалној регији и повишене нивое серумске лактат дехидрогеназе (LDH) до 25,74 нг/мл, што указује на могући нежељени догађај (АЕ) активне инфекције мешовитог типа. Узимајући у обзир повећани ризик од CAR-T инфузије услед активне инфекције, што потенцијално може довести до фаталних исхода, пацијент је примио антибиотике широког спектра који покривају различите патогене.

Након инфузије CAR-T, пацијент је развио високу температуру на дан инфузије, која је прогресивно напредовала до диспнеје, хемоптизе и погоршања плућних симптома до трећег дана. ЦТ ангиографија плућних вена петог дана открила је расуте опацитете типа мат стакла и интерстицијалне промене, што је потврдило плућно крварење. Упркос почетном избегавању стероида због потенцијалне супресије CAR-T и супортивној терапији усмереној на лечење инфекција, стање пацијента је показало ограничено побољшање.

Седмог дана, у периферној крви је откривено значајно повећање броја копија CAR гена, што је довело до прилагођавања терапије ниском дозом метилпреднизолона (40 мг-80 мг). Пет дана касније, билатерални хрипови у плућима су се смањили, а симптоми хемоптизе су значајно контролисани.

До осмог дана, CAR-T терапија је показала изузетну ефикасност. У року од само месец дана од CAR-T третмана, пацијент је постигао потпуну ремисију (CR). Накнадни прегледи до јула 2023. године потврдили су да је пацијент остао у CR, што указује на дубок одговор на CAR-T терапију и потенцијал за излечење.