Diffust stort B-celle lymfom (DLBCL), ikke-germinal senter-subtype, som involverer nesehulen og bihulene-02

I mars 2021 kom en 52 år gammel mannlig pasient fra Nordøst-Kina til sykehuset med en nesekule som ble oppdaget under en rutinemessig kontroll. Han opplevde symptomer som tett nese, hodepine, tåkesyn og nattesvette, uten feber eller vekttap.

Innledende undersøkelser avdekket omfattende bløtvevsmasse som involverte høyre nesehule og bihuler, og påvirket kritiske strukturer som orbita, fremre skallebase, sinus sphenoid og venstre sinus etmoid på MR. Patologisk undersøkelse av høyre sinus maxillaris indikerte diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL), subtype ikke-germinalsenter.

Immunhistokjemi (IHC) indikerte høy invasivitet med dobbel ekspresjon av Ki-67 (90 %+), CD20 (+), c-Myc (>80 %+), Bcl-2 (>90 %), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) og Cyclin D1 (-), uten påvisbart Epstein-Barr-virus-kodet lite RNA (EBER).

Fluorescens in situ-hybridisering (FISH) påviste Bcl-6- og c-myc-translokasjoner, men ingen Bcl-2-gentranslokasjon. Neste generasjons sekvensering (NGS) bekreftet mutasjoner i MYD88-, CD79B-, IGH-MYC-, BAP1- og TP53-genene, noe som indikerer et høygradig B-cellelymfom med MYC- og BCL2- og/eller BCL6-translokasjoner.

Positronemisjonstomografi-computertomografi (PET-CT) viste uregelmessige bløtvevsmasser i høyre nesehule og sinus superior, omtrent 6,3 x 3,8 cm store, med utydelige kanter. Lesjonen strakte seg oppover i høyre sinus etmoid, utover til den mediale veggen av orbita og den intraorbitale regionen, og posteriort til sinus sphenoid og skallebasen. Lesjonen viste økt fluorodeoksyglukose (FDG)-opptak med en SUVmax på 20. Slimhinnefortykkelse ble observert i venstre etmoid og sinus superior, med normal FDG-metabolisme.

Pasienten hadde tidligere gjennomgått R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT og lokal strålebehandling, med observert sykdomsprogresjon. På grunn av kjemoterapiresistens og omfattende involvering av flere organer (inkludert lunger, lever, milt og bein), ble pasienten diagnostisert med primær refraktær DLBCL. Sykdommen utviklet seg raskt med høy invasivitet, forhøyede LDH-nivåer, en modifisert International Prognostic Index (NCCN-IPI)-score på 5, TP53-mutasjon og MCD-subtype, med tilbakefall innen 6 måneder etter autolog transplantasjon.

Etter brobehandling fikk pasienten kortvarig steroidbehandling med dårlig respons. Senere behandling inkluderte CD79 monoklonale antistoffer kombinert med bendamustin og mekloretaminhydroklorid, noe som resulterte i en betydelig reduksjon i LDH-nivåer og merkbar tumorkrymping.

Etter vellykket forberedelse av CAR-T-behandling gjennomgikk pasienten cellegiftbehandling for lymfocyttuttømming (lymfodeplesjon) med FC-regimet, noe som oppnådde den tiltenkte lymfocyttclearance og påfølgende alvorlig leukopeni. Tre dager før CAR-T-infusjon utviklet imidlertid pasienten feber, herpes zoster i korsryggen og forhøyede serumlaktatdehydrogenase (LDH)-nivåer opptil 25,74 ng/ml, noe som indikerer en mulig bivirkning (AE) av blandet type ved aktiv infeksjon. Med tanke på den økte risikoen for CAR-T-infusjon på grunn av aktiv infeksjon, som potensielt kan føre til dødelig utfall, fikk pasienten bredspektrede antibiotika som dekker ulike patogener.

Etter CAR-T-infusjon utviklet pasienten høy feber på infusjonsdagen, med dyspné, hemoptyse og forverrede lungesymptomer innen dag tre. Pulmonal venøs CT-angiografi på dag fem avdekket spredte mattglassopasiteter og interstitielle forandringer, noe som bekreftet lungeblødning. Til tross for initial unngåelse av steroider på grunn av potensiell CAR-T-suppresjon, og støttende behandling fokusert på antiinfeksjonsbehandling, viste pasientens tilstand begrenset bedring.

På dag sju ble det observert betydelig kopitallsekspansjon av CAR-genet i perifert blod, noe som førte til en behandlingsjustering med lavdose metylprednisolon (40 mg–80 mg). Fem dager senere minket bilateral lungefrekvens, og hemoptysesymptomene var merkbart kontrollert.

Innen dag åtte viste CAR-T-behandlingen bemerkelsesverdig effekt. Innen bare én måned etter CAR-T-behandling oppnådde pasienten fullstendig remisjon (CR). Etterfølgende undersøkelser frem til juli 2023 bekreftet at pasienten fortsatt hadde CR, noe som indikerer en dyp respons på CAR-T-behandlingen og potensial for helbredelse.