Limfoma sel B besar meresap (DLBCL), subjenis pusat bukan germinal, yang melibatkan rongga hidung dan sinus-02

Pada Mac 2021, seorang pesakit lelaki berusia 52 tahun dari Timur Laut China datang dengan hidung berlendir yang ditemui semasa pemeriksaan rutin. Beliau mengalami simptom hidung tersumbat, sakit kepala, penglihatan kabur dan berpeluh malam, tanpa demam atau penurunan berat badan.

Pemeriksaan awal mendedahkan jisim tisu lembut yang meluas yang melibatkan rongga hidung dan sinus kanan, yang menjejaskan struktur kritikal seperti orbit, pangkal tengkorak anterior, sinus sphenoid dan sinus etmoid kiri pada MRI. Pemeriksaan patologi sinus maksila kanan mencadangkan limfoma sel B besar meresap (DLBCL), subjenis pusat bukan germinal.

Imunohistokimia (IHC) menunjukkan invasif yang tinggi dengan ekspresi berganda Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), dan CyclinD1 (-), tanpa RNA kecil (EBER) yang dikodkan oleh virus Epstein-Barr yang boleh dikesan.

Hibridisasi in situ pendarfluor (FISH) mengesan translokasi Bcl-6 dan c-myc, tetapi tiada translokasi gen Bcl-2. Penjujukan generasi seterusnya (NGS) mengesahkan mutasi dalam gen MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 dan TP53, menunjukkan limfoma sel B gred tinggi dengan translokasi MYC dan BCL2 dan/atau BCL6.

Tomografi pancaran positron-tomografi berkomputer (PET-CT) menggambarkan jisim tisu lembut yang tidak sekata di rongga hidung kanan dan sinus superior, bersaiz kira-kira 6.3x3.8cm, dengan sempadan yang tidak jelas. Lesi tersebut memanjang ke atas ke dalam sinus etmoid kanan, ke luar ke dinding medial orbit dan kawasan intraorbital, dan ke posterior ke sinus sphenoid dan pangkal tengkorak. Lesi tersebut mempamerkan peningkatan pengambilan fluorodeoksiglukosa (FDG) dengan SUVmaks sebanyak 20. Penebalan mukosa diperhatikan di etmoid kiri dan sinus superior, dengan metabolisme FDG yang normal.

Pesakit sebelum ini telah menjalani R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT dan radioterapi tempatan, dengan perkembangan penyakit diperhatikan. Disebabkan oleh rintangan kemoterapi dan penglibatan pelbagai organ yang meluas (termasuk paru-paru, hati, limpa dan tulang), pesakit didiagnosis dengan DLBCL refraktori primer. Penyakit ini berkembang pesat dengan invasif yang tinggi, tahap LDH yang tinggi, skor Indeks Prognostik Antarabangsa yang diubah suai (NCCN-IPI) sebanyak 5, mutasi TP53 dan subjenis MCD, mengalami kambuh semula dalam tempoh 6 bulan selepas pemindahan autologus.

Selepas terapi penyambungan, pesakit menerima rawatan steroid untuk seketika dengan tindak balas yang lemah. Rawatan kemudiannya termasuk antibodi monoklonal CD79 yang digabungkan dengan bendamustin dan mekloretamin hidroklorida, mengakibatkan pengurangan tahap LDH yang ketara dan pengecutan tumor yang ketara.

Selepas persediaan terapi CAR-T yang berjaya, pesakit menjalani kemoterapi penipisan limfosit (limfodeplesi) dengan rejimen FC, mencapai pembersihan limfosit yang dimaksudkan dan seterusnya leukopenia yang teruk. Walau bagaimanapun, tiga hari sebelum infusi CAR-T, pesakit mengalami demam, herpes zoster di kawasan lumbar, dan tahap serum laktat dehidrogenase (LDH) yang tinggi sehingga 25.74ng/ml, menunjukkan kemungkinan kejadian buruk jangkitan aktif jenis campuran (AE). Memandangkan peningkatan risiko infusi CAR-T akibat jangkitan aktif, yang berpotensi membawa maut, pesakit menerima antibiotik spektrum luas yang merangkumi pelbagai patogen.

Berikutan infusi CAR-T, pesakit mengalami demam panas pada hari infusi, yang kemudiannya menyebabkan dispnea, hemoptisis, dan gejala pulmonari yang semakin teruk pada hari ketiga. Angiografi CT vena pulmonari pada hari kelima mendedahkan kelegapan kaca tanah yang berselerak dan perubahan interstis, mengesahkan pendarahan pulmonari. Walaupun terdapat pencegahan awal steroid disebabkan oleh potensi penindasan CAR-T, dan rawatan sokongan yang tertumpu pada pengurusan anti-jangkitan, keadaan pesakit menunjukkan peningkatan yang terhad.

Pada hari ketujuh, pengembangan nombor salinan gen CAR yang ketara dikesan dalam darah periferi, mendorong pelarasan rawatan dengan metilprednisolon dos rendah (40mg-80mg). Lima hari kemudian, ruam paru-paru bilateral berkurangan, dan gejala hemoptisis terkawal dengan ketara.

Menjelang hari kelapan, terapi CAR-T menunjukkan keberkesanan yang luar biasa. Hanya dalam masa sebulan rawatan CAR-T, pesakit mencapai remisi lengkap (CR). Pemeriksaan berikutnya sehingga Julai 2023 mengesahkan pesakit kekal dalam CR, menunjukkan tindak balas yang mendalam terhadap terapi CAR-T dan potensi untuk sembuh.