มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ขนาดใหญ่แบบกระจาย (DLBCL) ชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับศูนย์กลางการสร้างเซลล์ภูมิคุ้มกัน ที่เกี่ยวข้องกับโพรงจมูกและไซนัส-02

ผู้ป่วย:ไม่เปิดเผยชื่อ

เพศ: ชาย

อายุ: อายุ 52 ปี

สัญชาติ: ชาวจีน

การวินิจฉัย: มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ขนาดใหญ่แบบกระจาย (DLBCL) ชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับศูนย์กลางการสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาว ซึ่งเกี่ยวข้องกับโพรงจมูกและไซนัส

ติดต่อเรา

ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2564 ผู้ป่วยชายอายุ 52 ปีจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือของจีน เข้ารับการตรวจสุขภาพประจำปีเนื่องจากพบก้อนในจมูก เขามีอาการคัดจมูก ปวดศีรษะ ตาพร่ามัว และเหงื่อออกตอนกลางคืน โดยไม่มีไข้หรือน้ำหนักลด

การตรวจเบื้องต้นพบก้อนเนื้อเยื่ออ่อนขนาดใหญ่บริเวณโพรงจมูกและไซนัสข้างขวา ส่งผลกระทบต่อโครงสร้างสำคัญ เช่น เบ้าตา ฐานกะโหลกส่วนหน้า ไซนัสสฟีนอยด์ และไซนัสเอทมอยด์ข้างซ้าย จากการตรวจด้วย MRI การตรวจทางพยาธิวิทยาของไซนัสขากรรไกรบนข้างขวาบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ขนาดใหญ่แบบกระจาย (DLBCL) ชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับศูนย์กลางการเจริญเติบโตของเซลล์

ผลการตรวจทางอิมมูโนฮิสโตเคมี (IHC) แสดงให้เห็นถึงการรุกรานสูง โดยมีการแสดงออกของ Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) และ CyclinD1 (-) เป็นสองเท่า และไม่พบ RNA ขนาดเล็กที่เข้ารหัสโดยไวรัส Epstein-Barr (EBER)

การตรวจด้วยวิธี Fluorescence in situ hybridization (FISH) ตรวจพบการย้ายตำแหน่งของยีน Bcl-6 และ c-myc แต่ไม่พบการย้ายตำแหน่งของยีน Bcl-2 การตรวจด้วยวิธี Next-generation sequencing (NGS) ยืนยันการกลายพันธุ์ในยีน MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 และ TP53 ซึ่งบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ระดับสูงที่มีการย้ายตำแหน่งของยีน MYC และ BCL2 และ/หรือ BCL6

การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ร่วมกับการถ่ายภาพด้วยโพซิตรอน (PET-CT) แสดงให้เห็นก้อนเนื้อเยื่ออ่อนรูปร่างไม่สม่ำเสมอในโพรงจมูกด้านขวาและไซนัสเหนือสุด ขนาดประมาณ 6.3x3.8 เซนติเมตร ขอบเขตไม่ชัดเจน ก้อนเนื้อขยายขึ้นไปในไซนัสเอทมอยด์ด้านขวา ออกไปทางผนังด้านในของเบ้าตาและบริเวณภายในเบ้าตา และไปทางด้านหลังถึงไซนัสสฟีนอยด์และฐานกะโหลกศีรษะ ก้อนเนื้อแสดงการดูดซึมฟลูออโรดีออกซีกลูโคส (FDG) เพิ่มขึ้น โดยมีค่า SUVmax เท่ากับ 20 พบการหนาตัวของเยื่อบุในไซนัสเอทมอยด์ด้านซ้ายและไซนัสเหนือสุด โดยมีการเผาผลาญ FDG ปกติ

ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วย R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT และการฉายรังสีเฉพาะที่มาก่อนแล้ว แต่พบว่าโรคมีการลุกลาม เนื่องจากดื้อต่อเคมีบำบัดและมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะหลายส่วนอย่างกว้างขวาง (รวมถึงปอด ตับ ม้าม และกระดูก) ผู้ป่วยจึงได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด DLBCL ที่ดื้อต่อการรักษาขั้นต้น โรคมีการลุกลามอย่างรวดเร็ว มีความรุนแรงสูง ระดับ LDH สูง คะแนนดัชนีการพยากรณ์โรคระหว่างประเทศที่ปรับปรุงแล้ว (NCCN-IPI) เท่ากับ 5 มีการกลายพันธุ์ของยีน TP53 และเป็นชนิด MCD และเกิดการกำเริบของโรคภายใน 6 เดือนหลังการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากผู้ป่วยเอง

หลังจากการรักษาเบื้องต้น ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ในระยะสั้น แต่ผลการรักษาไม่ดี ต่อมาการรักษาจึงใช้แอนติบอดีโมโนโคลนอล CD79 ร่วมกับเบนดามัสทีนและเมคลอเรทามีนไฮโดรคลอไรด์ ส่งผลให้ระดับ LDH ลดลงอย่างมีนัยสำคัญและเนื้องอกหดตัวลงอย่างเห็นได้ชัด

หลังจากเตรียมการรักษาด้วย CAR-T สำเร็จแล้ว ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดเพื่อลดจำนวนลิมโฟไซต์ (lymphodepletion) ด้วยสูตร FC ซึ่งทำให้จำนวนลิมโฟไซต์ลดลงตามที่ต้องการและเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำอย่างรุนแรง อย่างไรก็ตาม สามวันก่อนการให้ CAR-T ผู้ป่วยมีไข้ เป็นงูสวัดบริเวณเอว และระดับเอนไซม์แลคเตทดีไฮโดรจีเนส (LDH) ในเลือดสูงถึง 25.74 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ซึ่งบ่งชี้ถึงภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อแบบผสมที่อาจเกิดขึ้นได้ เนื่องจากมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากการให้ CAR-T ร่วมกับการติดเชื้อ ซึ่งอาจนำไปสู่ผลร้ายแรงถึงแก่ชีวิต ผู้ป่วยจึงได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดออกฤทธิ์กว้างครอบคลุมเชื้อโรคหลายชนิด

หลังจากให้เซลล์ CAR-T แล้ว ผู้ป่วยมีไข้สูงในวันที่ให้ยา และมีอาการหายใจลำบาก ไอเป็นเลือด และมีอาการทางปอดแย่ลงในวันที่สาม การตรวจหลอดเลือดดำในปอดด้วย CT angiography ในวันที่ห้า พบความทึบแสงคล้ายกระจกฝ้ากระจายอยู่ทั่วไป และการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์ ซึ่งยืนยันว่ามีเลือดออกในปอด แม้ว่าจะหลีกเลี่ยงการใช้สเตียรอยด์ในระยะแรกเนื่องจากอาจทำให้เซลล์ CAR-T ทำงานผิดปกติ และให้การรักษาแบบประคับประคองโดยเน้นการจัดการการติดเชื้อ แต่สภาพของผู้ป่วยก็ดีขึ้นเพียงเล็กน้อย

ในวันที่เจ็ด ตรวจพบการเพิ่มจำนวนสำเนาของยีน CAR อย่างมีนัยสำคัญในเลือดส่วนปลาย ทำให้ต้องปรับการรักษาด้วยเมทิลเพรดนิโซโลนในขนาดต่ำ (40-80 มิลลิกรัม) ห้าวันต่อมา เสียงครืดคราดในปอดทั้งสองข้างลดลง และอาการไอเป็นเลือดก็ควบคุมได้ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

ภายในวันที่แปด การรักษาด้วย CAR-T แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพที่น่าทึ่ง ภายในเวลาเพียงหนึ่งเดือนของการรักษาด้วย CAR-T ผู้ป่วยก็หายขาดจากโรค (Complete Remission: CR) การตรวจติดตามผลจนถึงเดือนกรกฎาคม 2566 ยืนยันว่าผู้ป่วยยังคงอยู่ในภาวะ CR ซึ่งบ่งชี้ถึงการตอบสนองที่ดีต่อการรักษาด้วย CAR-T และมีศักยภาพในการรักษาให้หายขาด