Lymffoma celloedd-B mawr gwasgaredig (DLBCL), isdeip canol an-germinal, sy'n cynnwys y ceudod trwynol a'r sinysau-02

Ym mis Mawrth 2021, cyflwynodd claf gwrywaidd 52 oed o Ogledd-ddwyrain Tsieina gyda màs trwynol a ddarganfuwyd yn ystod archwiliad arferol. Profodd symptomau tagfeydd trwynol, cur pen, golwg aneglur, a chwysu nos, heb dwymyn na cholli pwysau.

Datgelodd archwiliadau cychwynnol fàs meinwe meddal helaeth yn cynnwys ceudod y trwyn dde a'r sinysau, gan effeithio ar strwythurau hollbwysig fel yr orbit, sylfaen flaen y benglog, sinws sffenoid, a sinws ethmoid chwith ar y sgan MRI. Awgrymodd archwiliad patholegol o'r sinws maxillary dde lymffoma celloedd-B mawr gwasgaredig (DLBCL), isdeip canol an-germinal.

Dangosodd imiwnohistochemeg (IHC) ymledolrwydd uchel gyda mynegiant dwbl o Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), a CyclinD1 (-), heb unrhyw RNA bach wedi'i amgodio gan firws Epstein-Barr (EBER) canfyddadwy.

Canfuwyd trawsleoliadau Bcl-6 a c-myc gan hybridio fflwroleuol in situ (FISH), ond dim trawsleoliad genynnau Bcl-2. Cadarnhaodd dilyniannu cenhedlaeth nesaf (NGS) dreigladau yn y genynnau MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, a TP53, sy'n dynodi lymffoma celloedd-B gradd uchel gyda thrawsleoliadau MYC a BCL2 a/neu BCL6.

Dangosodd tomograffeg allyriadau positron-tomograffeg gyfrifiadurol (PET-CT) fasau meinwe meddal afreolaidd yn y ceudod trwynol dde a'r sinws uchaf, tua 6.3x3.8cm o ran maint, gydag ymylon aneglur. Roedd y briw yn ymestyn i fyny i'r sinws ethmoid dde, allan i wal ganol yr orbit a'r rhanbarth mewnorbitol, ac yn ôl i'r sinws sffenoid a sylfaen y benglog. Dangosodd y briw gynnydd mewn cymeriant fflworodeoxyglwcos (FDG) gyda SUVmax o 20. Nodwyd tewychu mwcosaidd yn yr ethmoid chwith a'r sinws uchaf, gyda metaboledd FDG arferol.

Roedd y claf wedi cael R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, a radiotherapi lleol o'r blaen, gyda datblygiad y clefyd yn cael ei arsylwi. Oherwydd ymwrthedd i gemotherapi a chyfranogiad aml-organ helaeth (gan gynnwys yr ysgyfaint, yr afu, y ddueg, a'r esgyrn), cafodd y claf ddiagnosis o DLBCL anhydrin cynradd. Datblygodd y clefyd yn gyflym gyda goresgyniad uchel, lefelau LDH uchel, sgôr Mynegai Prognostig Rhyngwladol wedi'i addasu (NCCN-IPI) o 5, mwtaniad TP53, ac isdeip MCD, gan brofi ailwaelu o fewn 6 mis ar ôl trawsblaniad awtologaidd.

Yn dilyn therapi pontio, derbyniodd y claf driniaeth steroid am gyfnod byr gydag ymateb gwael. Roedd triniaeth ddiweddarach yn cynnwys gwrthgyrff monoclonaidd CD79 ynghyd â bendamustine a mechlorethamine hydroclorid, gan arwain at ostyngiad sylweddol yn lefelau LDH a chrebachiad amlwg y tiwmor.

Ar ôl paratoi therapi CAR-T yn llwyddiannus, cafodd y claf gemotherapi disbyddu lymffocytau (lymffodiledu) gyda'r regimen FC, gan gyflawni'r clirio lymffocytau a fwriadwyd a leukopenia difrifol wedi hynny. Fodd bynnag, dridiau cyn trwythiad CAR-T, datblygodd y claf dwymyn, herpes zoster yn rhanbarth y meingefn, a lefelau uwch o lactad dehydrogenase serwm (LDH) hyd at 25.74ng/ml, gan nodi digwyddiad niweidiol (AE) haint gweithredol math cymysg posibl. O ystyried y risg uwch o drwythiad CAR-T oherwydd haint gweithredol, a allai arwain at ganlyniadau angheuol, derbyniodd y claf wrthfiotigau sbectrwm eang yn cwmpasu amrywiol bathogenau.

Yn dilyn trwyth CAR-T, datblygodd y claf dwymyn uchel ar ddiwrnod y trwyth, gan symud ymlaen i ddyspnea, hemoptysis, a gwaethygu symptomau ysgyfeiniol erbyn diwrnod tri. Datgelodd angiograffeg CT gwythiennol ysgyfeiniol ar ddiwrnod pump afloywderau gwydr daear gwasgaredig a newidiadau rhyngrstitial, gan gadarnhau gwaedu ysgyfeiniol. Er gwaethaf osgoi steroidau i ddechrau oherwydd ataliad CAR-T posibl, a thriniaeth gefnogol yn canolbwyntio ar reoli gwrth-haint, dangosodd cyflwr y claf welliant cyfyngedig.

Ar ddiwrnod saith, canfuwyd ehangu sylweddol yn nifer copïau genynnau CAR yn y gwaed ymylol, gan ysgogi addasiad triniaeth gyda methylprednisolone dos isel (40mg-80mg). Bum niwrnod yn ddiweddarach, gostyngodd rales ysgyfaint dwyochrog, a rheolwyd symptomau hemoptysis yn sylweddol.

Erbyn diwrnod wyth, dangosodd therapi CAR-T effeithiolrwydd rhyfeddol. O fewn dim ond mis o driniaeth CAR-T, cyflawnodd y claf ryddhad llwyr (CR). Cadarnhaodd archwiliadau dilynol hyd at fis Gorffennaf 2023 fod y claf yn parhau i fod mewn CR, gan nodi ymateb dwfn i therapi CAR-T a photensial i wella.