سرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذو الخلايا البائية الكبيرة (DLBCL)، النوع الفرعي غير الجرثومي، الذي يصيب تجويف الأنف والجيوب الأنفية-02

في مارس 2021، راجع مريض يبلغ من العمر 52 عامًا من شمال شرق الصين العيادة بسبب وجود كتلة في أنفه تم اكتشافها أثناء فحص روتيني. وقد عانى من أعراض احتقان الأنف والصداع وعدم وضوح الرؤية والتعرق الليلي، دون حمى أو فقدان للوزن.

أظهرت الفحوصات الأولية وجود كتلة نسيجية رخوة واسعة النطاق تشمل التجويف الأنفي الأيمن والجيوب الأنفية، مما يؤثر على هياكل حيوية مثل الحجاج، وقاعدة الجمجمة الأمامية، والجيوب الوتدية، والجيوب الغربالية اليسرى في التصوير بالرنين المغناطيسي. وأشار الفحص المرضي للجيوب الفكية اليمنى إلى وجود ورم لمفاوي منتشر للخلايا البائية الكبيرة (DLBCL)، من النوع الفرعي غير الجرثومي.

أشارت الكيمياء المناعية النسيجية (IHC) إلى غزو عالي مع التعبير المزدوج عن Ki-67 (90٪ +)، CD20 (+)، c-Myc (>80٪ +)، Bcl-2 (>90٪)، Bcl-6 (+)، CD10 (-)، Mum1 (+)، CD79a (+)، CD30 (-)، و CyclinD1 (-)، مع عدم وجود RNA صغير مشفر بواسطة فيروس إبشتاين-بار (EBER) قابل للكشف.

كشف التهجين الموضعي الفلوري (FISH) عن عمليات إعادة ترتيب جيني لـ Bcl-6 و c-myc، ولكن لم يُرصد أي إعادة ترتيب جيني لـ Bcl-2. وأكد التسلسل الجيني من الجيل التالي (NGS) وجود طفرات في جينات MYD88 و CD79B و IGH-MYC و BAP1 و TP53، مما يشير إلى وجود ورم لمفاوي من الخلايا البائية عالي الدرجة مصحوبًا بعمليات إعادة ترتيب جيني لـ MYC و BCL2 و/أو BCL6.

أظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) وجود كتل نسيجية رخوة غير منتظمة في التجويف الأنفي الأيمن والجيوب الأنفية العلوية، بحجم 6.3 × 3.8 سم تقريبًا، ذات حدود غير واضحة. امتدت الآفة لأعلى إلى الجيب الغربالي الأيمن، وللخارج إلى الجدار الإنسي للحجاج والمنطقة داخل الحجاج، وللخلف إلى الجيب الوتدي وقاعدة الجمجمة. أظهرت الآفة زيادة في امتصاص الفلوروديوكسي جلوكوز (FDG) بقيمة SUVmax تبلغ 20. لوحظ سماكة في الغشاء المخاطي في الجيب الغربالي الأيسر والجيوب الأنفية العلوية، مع استقلاب طبيعي للفلوروديوكسي جلوكوز.

خضع المريض سابقًا للعلاج الكيميائي R2-CHOP، وR-ESHAP، وBEAM+ASCT، والعلاج الإشعاعي الموضعي، مع ملاحظة تفاقم المرض. ونظرًا لمقاومة العلاج الكيميائي وانتشار المرض إلى أعضاء متعددة (بما في ذلك الرئتين والكبد والطحال والعظام)، شُخِّص المريض بسرطان الغدد الليمفاوية المنتشر ذي الخلايا البائية الكبيرة المقاوم للعلاج. تطور المرض بسرعة مع غزو عالٍ للأنسجة، وارتفاع مستويات إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، وحصوله على 5 نقاط في مؤشر التنبؤ الدولي المعدل (NCCN-IPI)، وطفرة في جين TP53، ونمط فرعي من داء كاسلمان متعدد المراكز (MCD)، حيث انتكس المرض في غضون ستة أشهر من عملية زرع الخلايا الجذعية الذاتية.

بعد العلاج التمهيدي، تلقى المريض علاجًا قصيرًا بالستيرويدات، لكن الاستجابة كانت ضعيفة. شمل العلاج اللاحق استخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة CD79 مع البينداموستين وهيدروكلوريد الميكلوريثامين، مما أدى إلى انخفاض ملحوظ في مستويات إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) وانكماش ملحوظ في الورم.

بعد نجاح تحضير علاج CAR-T، خضع المريض للعلاج الكيميائي المُثبِّط للخلايا اللمفاوية باستخدام نظام FC، مما أدى إلى التخلص من الخلايا اللمفاوية بشكل كامل، وما تبعه من نقص حاد في كريات الدم البيضاء. مع ذلك، قبل ثلاثة أيام من حقن CAR-T، ظهرت على المريض أعراض الحمى، والهربس النطاقي في منطقة أسفل الظهر، وارتفاع مستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) في الدم إلى 25.74 نانوغرام/مل، مما يشير إلى احتمال حدوث عدوى نشطة مختلطة كأثر جانبي. ونظرًا لزيادة خطر حقن CAR-T بسبب العدوى النشطة، والتي قد تؤدي إلى نتائج مميتة، فقد تلقى المريض مضادات حيوية واسعة الطيف تغطي مختلف مسببات الأمراض.

بعد حقن الخلايا التائية المعدلة وراثيًا (CAR-T)، أصيب المريض بحمى شديدة في يوم الحقن، وتطورت حالته إلى ضيق في التنفس، ونفث دموي، وتفاقمت الأعراض الرئوية بحلول اليوم الثالث. وكشف تصوير الأوعية الدموية الرئوية المقطعي المحوسب في اليوم الخامس عن وجود عتامات زجاجية متناثرة وتغيرات في النسيج الخلالي، مما أكد حدوث نزيف رئوي. وعلى الرغم من تجنب استخدام الستيرويدات في البداية بسبب احتمال تثبيط الخلايا التائية المعدلة وراثيًا، واعتماد علاج داعم يركز على مكافحة العدوى، إلا أن حالة المريض لم تشهد تحسنًا يُذكر.

في اليوم السابع، لوحظ تضخم ملحوظ في عدد نسخ جين CAR في الدم المحيطي، مما استدعى تعديل العلاج بجرعة منخفضة من ميثيل بريدنيزولون (40-80 ملغ). بعد خمسة أيام، انخفضت الخرخرة الرئوية الثنائية، وتم السيطرة بشكل ملحوظ على أعراض نفث الدم.

بحلول اليوم الثامن، أظهر العلاج بالخلايا التائية المعدلة وراثيًا (CAR-T) فعالية ملحوظة. وفي غضون شهر واحد فقط من بدء العلاج، حقق المريض شفاءً تامًا. وأكدت الفحوصات اللاحقة حتى يوليو 2023 استمرار حالة الشفاء التام، مما يشير إلى استجابة عميقة للعلاج بالخلايا التائية المعدلة وراثيًا وإمكانية الشفاء التام.