Limfoma sel B besar difus (DLBCL), subtipe non-germinal center, yang melibatkan rongga hidung dan sinus-02

Pada Maret 2021, seorang pasien pria berusia 52 tahun dari Tiongkok Timur Laut datang dengan benjolan di hidung yang ditemukan saat pemeriksaan rutin. Ia mengalami gejala hidung tersumbat, sakit kepala, penglihatan kabur, dan keringat malam, tanpa demam atau penurunan berat badan.

Pemeriksaan awal mengungkapkan massa jaringan lunak yang luas yang melibatkan rongga hidung dan sinus kanan, memengaruhi struktur penting seperti orbit, dasar tengkorak anterior, sinus sphenoid, dan sinus ethmoid kiri pada MRI. Pemeriksaan patologis sinus maksilaris kanan menunjukkan limfoma sel B besar difus (DLBCL), subtipe non-germinal center.

Imunohistokimia (IHC) menunjukkan invasivitas tinggi dengan ekspresi ganda Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), dan CyclinD1 (-), tanpa terdeteksi adanya RNA kecil yang dikodekan virus Epstein-Barr (EBER).

Hibridisasi in situ fluoresensi (FISH) mendeteksi translokasi Bcl-6 dan c-myc, tetapi tidak ada translokasi gen Bcl-2. Sekuensing generasi berikutnya (NGS) mengkonfirmasi mutasi pada gen MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, dan TP53, yang menunjukkan limfoma sel B tingkat tinggi dengan translokasi MYC dan BCL2 dan/atau BCL6.

Tomografi emisi positron-tomografi terkomputasi (PET-CT) menunjukkan massa jaringan lunak yang tidak beraturan di rongga hidung kanan dan sinus superior, berukuran sekitar 6,3x3,8 cm, dengan batas yang tidak jelas. Lesi meluas ke atas ke sinus etmoid kanan, ke luar ke dinding medial orbita dan daerah intraorbital, dan ke posterior ke sinus sphenoid dan dasar tengkorak. Lesi menunjukkan peningkatan penyerapan fluorodeoxyglucose (FDG) dengan SUVmax 20. Penebalan mukosa terlihat di etmoid kiri dan sinus superior, dengan metabolisme FDG normal.

Pasien sebelumnya telah menjalani R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, dan radioterapi lokal, dengan perkembangan penyakit yang diamati. Karena resistensi kemoterapi dan keterlibatan multi-organ yang luas (termasuk paru-paru, hati, limpa, dan tulang), pasien didiagnosis dengan DLBCL refrakter primer. Penyakit ini berkembang pesat dengan invasivitas tinggi, peningkatan kadar LDH, skor Indeks Prognostik Internasional (NCCN-IPI) yang dimodifikasi sebesar 5, mutasi TP53, dan subtipe MCD, mengalami kekambuhan dalam waktu 6 bulan setelah transplantasi autologus.

Setelah terapi penunjang, pasien sempat menerima pengobatan steroid dengan respons yang buruk. Pengobatan selanjutnya meliputi antibodi monoklonal CD79 yang dikombinasikan dengan bendamustine dan mechlorethamine hydrochloride, yang menghasilkan penurunan kadar LDH yang signifikan dan penyusutan tumor yang nyata.

Setelah persiapan terapi CAR-T yang berhasil, pasien menjalani kemoterapi penipisan limfosit (limfodepletion) dengan rejimen FC, mencapai pembersihan limfosit yang diinginkan dan leukopenia berat berikutnya. Namun, tiga hari sebelum infus CAR-T, pasien mengalami demam, herpes zoster di daerah lumbar, dan peningkatan kadar laktat dehidrogenase (LDH) serum hingga 25,74 ng/ml, yang menunjukkan kemungkinan kejadian buruk infeksi aktif tipe campuran. Mengingat peningkatan risiko infus CAR-T karena infeksi aktif, yang berpotensi menyebabkan hasil fatal, pasien menerima antibiotik spektrum luas yang mencakup berbagai patogen.

Setelah infus CAR-T, pasien mengalami demam tinggi pada hari infus, yang kemudian berkembang menjadi sesak napas, batuk berdarah, dan gejala paru-paru yang memburuk pada hari ketiga. Angiografi CT vena paru pada hari kelima menunjukkan opasitas ground-glass yang tersebar dan perubahan interstisial, yang mengkonfirmasi perdarahan paru. Meskipun awalnya menghindari steroid karena potensi penekanan CAR-T, dan pengobatan suportif difokuskan pada manajemen anti-infeksi, kondisi pasien menunjukkan perbaikan yang terbatas.

Pada hari ketujuh, ekspansi jumlah salinan gen CAR yang signifikan terdeteksi dalam darah perifer, yang mendorong penyesuaian pengobatan dengan metilprednisolon dosis rendah (40mg-80mg). Lima hari kemudian, rales paru bilateral berkurang, dan gejala hemoptisis terkontrol secara signifikan.

Pada hari kedelapan, terapi CAR-T menunjukkan kemanjuran yang luar biasa. Hanya dalam satu bulan perawatan CAR-T, pasien mencapai remisi lengkap (CR). Pemeriksaan selanjutnya hingga Juli 2023 mengkonfirmasi bahwa pasien tetap dalam kondisi CR, menunjukkan respons yang mendalam terhadap terapi CAR-T dan potensi kesembuhan.