Limfom difuz cu celule B mari (DLBCL), subtip fără centru germinativ, care implică cavitatea nazală și sinusurile-02

În martie 2021, un pacient de sex masculin în vârstă de 52 de ani din nord-estul Chinei s-a prezentat cu o masă nazală descoperită în timpul unui control de rutină. Acesta a prezentat simptome de congestie nazală, dureri de cap, vedere încețoșată și transpirații nocturne, fără febră sau pierdere în greutate.

Examinările inițiale au relevat la RMN o masă extinsă de țesut moale care a implicat cavitatea nazală dreaptă și sinusurile, afectând structuri critice precum orbita, baza anterioară a craniului, sinusul sfenoidal și sinusul etmoidal stâng. Examinarea anatomo-patologică a sinusului maxilar drept a sugerat un limfom difuz cu celule B mari (DLBCL), subtip fără centru germinativ.

Imunohistochimia (IHC) a indicat o invazivitate ridicată cu dublă expresie a Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) și CyclinD1 (-), fără ARN mic (EBER) detectabil, codificat de virusul Epstein-Barr.

Hibridizarea in situ cu fluorescență (FISH) a detectat translocații Bcl-6 și c-myc, dar nicio translocație a genei Bcl-2. Secvențierea de generație următoare (NGS) a confirmat mutații în genele MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 și TP53, indicând un limfom cu celule B de grad înalt cu translocații MYC și BCL2 și/sau BCL6.

Tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET-CT) a evidențiat mase neregulate de țesut moale în cavitatea nazală dreaptă și sinusul superior, cu dimensiuni de aproximativ 6,3x3,8 cm, cu margini neclare. Leziunea s-a extins în sus în sinusul etmoidal drept, spre exterior până la peretele medial al orbitei și regiunea intraorbitală, și posterior până la sinusul sfenoidal și baza craniului. Leziunea a prezentat o captare crescută a fluorodeoxiglucozei (FDG) cu un SUVmax de 20. Îngroșarea mucoasei a fost observată în etmoidul stâng și în sinusul superior, cu un metabolism normal al FDG.

Pacientul fusese supus anterior terapiei R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT și radioterapiei locale, observându-se progresia bolii. Din cauza rezistenței la chimioterapie și a afectării extinse a mai multor organe (inclusiv plămâni, ficat, splină și oase), pacientul a fost diagnosticat cu DLBCL refractar primar. Boala a progresat rapid cu invazivitate ridicată, niveluri crescute de LDH, un scor NCCN-IPI (Modified International Prognostic Index) de 5, mutație TP53 și subtip MCD, cu recidivă în decurs de 6 luni după transplantul autolog.

În urma terapiei de punte, pacientul a primit tratament pe termen scurt cu steroizi, cu răspuns slab. Tratamentul ulterior a inclus anticorpi monoclonali CD79 combinați cu bendamustină și clorhidrat de mecloretamină, rezultând o reducere semnificativă a nivelurilor de LDH și o contracție vizibilă a tumorii.

După pregătirea cu succes a terapiei CAR-T, pacientul a fost supus chimioterapiei cu depleție limfocitară (limfodepleție) cu regim FC, atingând eliminarea limfocitelor dorită și leucopenie severă ulterioară. Cu toate acestea, cu trei zile înainte de perfuzia CAR-T, pacientul a dezvoltat febră, herpes zoster în regiunea lombară și niveluri crescute de lactat dehidrogenază serică (LDH) de până la 25,74 ng/ml, indicând un posibil eveniment advers (EA) de tip mixt, asociat unei infecții active. Având în vedere riscul crescut al perfuziei CAR-T din cauza infecției active, care poate duce la rezultate letale, pacientul a primit antibiotice cu spectru larg care acoperă diverși agenți patogeni.

În urma perfuziei cu CAR-T, pacientul a dezvoltat febră mare în ziua perfuziei, progresând spre dispnee, hemoptizie și agravarea simptomelor pulmonare până în ziua a treia. Angiografia CT venoasă pulmonară din ziua a cincea a relevat opacități dispersate în formă de sticlă mată și modificări interstițiale, confirmând hemoragia pulmonară. În ciuda evitării inițiale a steroizilor din cauza potențialei supresii a CAR-T și a tratamentului de susținere axat pe gestionarea antiinfecțioasă, starea pacientului a prezentat o ameliorare limitată.

În ziua a șaptea, a fost detectată o creștere semnificativă a numărului de copii ale genei CAR în sângele periferic, ceea ce a determinat o ajustare a tratamentului cu metilprednisolon în doze mici (40 mg-80 mg). Cinci zile mai târziu, ralurile pulmonare bilaterale au scăzut, iar simptomele de hemoptizie au fost vizibil controlate.

Până în ziua a opta, terapia CAR-T a demonstrat o eficacitate remarcabilă. În doar o lună de tratament CAR-T, pacientul a obținut remisie completă (CR). Examinările ulterioare, până în iulie 2023, au confirmat că pacientul a rămas în CR, indicând un răspuns profund la terapia CAR-T și potențial de vindecare.