Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), subtipo não centro germinativo, envolvendo a cavidade nasal e os seios paranasais-02

Em março de 2021, um paciente do sexo masculino, de 52 anos, originário do nordeste da China, apresentou uma massa nasal descoberta durante um exame de rotina. Ele relatou sintomas como congestão nasal, dores de cabeça, visão turva e sudorese noturna, sem febre ou perda de peso.

Os exames iniciais revelaram uma extensa massa de tecido mole envolvendo a cavidade nasal direita e os seios paranasais, afetando estruturas críticas como a órbita, a base anterior do crânio, o seio esfenoidal e o seio etmoidal esquerdo na ressonância magnética. O exame anatomopatológico do seio maxilar direito sugeriu linfoma difuso de grandes células B (LDGCB), subtipo não centro germinativo.

A imuno-histoquímica (IHC) indicou alta invasividade com dupla expressão de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) e CyclinD1 (-), sem RNA pequeno codificado pelo vírus Epstein-Barr (EBER) detectável.

A hibridização fluorescente in situ (FISH) detectou translocações de Bcl-6 e c-myc, mas nenhuma translocação do gene Bcl-2. O sequenciamento de nova geração (NGS) confirmou mutações nos genes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 e TP53, indicando um linfoma de células B de alto grau com translocações de MYC e BCL2 e/ou BCL6.

A tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada (PET-CT) revelou massas irregulares de tecido mole na cavidade nasal direita e no seio superior, com aproximadamente 6,3 x 3,8 cm e bordas indistintas. A lesão estendia-se superiormente até o seio etmoidal direito, externamente até a parede medial da órbita e região intraorbital, e posteriormente até o seio esfenoidal e a base do crânio. A lesão apresentou aumento da captação de fluorodesoxiglicose (FDG), com SUVmax de 20. Observou-se espessamento da mucosa no seio etmoidal esquerdo e no seio superior, com metabolismo normal da FDG.

A paciente havia sido submetida anteriormente a R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT e radioterapia local, com progressão da doença observada. Devido à resistência à quimioterapia e ao extenso envolvimento multiorgânico (incluindo pulmões, fígado, baço e ossos), a paciente foi diagnosticada com linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) primário refratário. A doença progrediu rapidamente, com alta invasividade, níveis elevados de LDH, um escore de 5 no Índice Prognóstico Internacional modificado (NCCN-IPI), mutação no gene TP53 e subtipo MCD, apresentando recidiva em 6 meses após o transplante autólogo.

Após a terapia de transição, o paciente recebeu brevemente tratamento com esteroides, com resposta insatisfatória. O tratamento posterior incluiu anticorpos monoclonais anti-CD79 combinados com bendamustina e cloridrato de mecloretamina, resultando em uma redução significativa nos níveis de LDH e em uma diminuição considerável do tumor.

Após o preparo bem-sucedido da terapia CAR-T, o paciente foi submetido à quimioterapia de depleção linfocitária (linfodepleção) com o regime FC, atingindo a eliminação linfocitária pretendida e subsequente leucopenia grave. No entanto, três dias antes da infusão de CAR-T, o paciente apresentou febre, herpes zoster na região lombar e níveis elevados de lactato desidrogenase (LDH) sérico, chegando a 25,74 ng/ml, indicando um possível evento adverso (EA) de infecção ativa de tipo misto. Considerando o risco aumentado da infusão de CAR-T devido à infecção ativa, que poderia levar a desfechos fatais, o paciente recebeu antibióticos de amplo espectro com cobertura para diversos patógenos.

Após a infusão de células CAR-T, o paciente apresentou febre alta no dia da infusão, evoluindo para dispneia, hemoptise e piora dos sintomas pulmonares no terceiro dia. A angiotomografia computadorizada das veias pulmonares, realizada no quinto dia, revelou opacidades em vidro fosco dispersas e alterações intersticiais, confirmando hemorragia pulmonar. Apesar da suspensão inicial dos corticosteroides devido à potencial supressão das células CAR-T e do tratamento de suporte focado no controle da infecção, o quadro clínico do paciente apresentou melhora limitada.

No sétimo dia, foi detectada uma expansão significativa do número de cópias do gene CAR no sangue periférico, o que levou a um ajuste no tratamento com baixa dose de metilprednisolona (40 mg a 80 mg). Cinco dias depois, os estertores pulmonares bilaterais diminuíram e os sintomas de hemoptise foram notavelmente controlados.

No oitavo dia, a terapia CAR-T demonstrou eficácia notável. Em apenas um mês de tratamento com CAR-T, o paciente alcançou remissão completa (RC). Exames subsequentes, realizados até julho de 2023, confirmaram que o paciente permanecia em RC, indicando uma resposta profunda à terapia CAR-T e potencial de cura.