Limfoma difús de cèl·lules B grans (DLBCL), subtipus de centre no germinal, que afecta la cavitat nasal i els sins paranasals-02

El març del 2021, un pacient masculí de 52 anys del nord-est de la Xina es va presentar amb una massa nasal descoberta durant una revisió rutinària. Va experimentar símptomes de congestió nasal, mals de cap, visió borrosa i suors nocturns, sense febre ni pèrdua de pes.

Les exploracions inicials van revelar una extensa massa de teixit tou que afectava la cavitat nasal dreta i els sins paranasals, i estructures crítiques com l'òrbita, la base anterior del crani, el si esfenoidal i el si etmoidal esquerre a la ressonància magnètica. L'examen patològic del si maxil·lar dret va suggerir un limfoma difús de cèl·lules B grans (DLBCL), subtipus de centre no germinal.

La immunohistoquímica (IHC) va indicar una alta invasió amb doble expressió de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) i CyclinD1 (-), sense cap ARN petit codificat pel virus d'Epstein-Barr (EBER) detectable.

La hibridació in situ per fluorescència (FISH) va detectar translocacions de Bcl-6 i c-myc, però no translocació del gen Bcl-2. La seqüenciació de nova generació (NGS) va confirmar mutacions en els gens MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 i TP53, cosa que indica un limfoma de cèl·lules B d'alt grau amb translocacions MYC i BCL2 i/o BCL6.

La tomografia computada per emissió de positrons (PET-TC) va mostrar masses irregulars de teixit tou a la cavitat nasal dreta i al si superior, d'aproximadament 6,3 x 3,8 cm, amb vores indistintes. La lesió s'estenia cap amunt al si etmoidal dret, cap a l'exterior fins a la paret medial de l'òrbita i la regió intraorbital, i posteriorment al si esfenoidal i la base del crani. La lesió presentava un augment de la captació de fluorodesoxiglucosa (FDG) amb un SUVmàx de 20. Es va observar un engruiximent de la mucosa a l'etmoid esquerre i al si superior, amb un metabolisme normal de la FDG.

El pacient s'havia sotmès prèviament a R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT i radioteràpia local, i es va observar progressió de la malaltia. A causa de la resistència a la quimioteràpia i l'extensa afectació multiorgànica (inclosos pulmons, fetge, melsa i ossos), es va diagnosticar al pacient un DLBCL refractari primari. La malaltia va progressar ràpidament amb alta invasió, nivells elevats de LDH, una puntuació de l'Índex Pronòstic Internacional modificat (NCCN-IPI) de 5, mutació TP53 i subtipus MCD, i va experimentar una recaiguda en els 6 mesos posteriors al trasplantament autòleg.

Després de la teràpia de pont, el pacient va rebre breument tractament amb esteroides amb mala resposta. El tractament posterior va incloure anticossos monoclonals CD79 combinats amb bendamustina i clorhidrat de mecloretamina, cosa que va resultar en una reducció significativa dels nivells de LDH i una notable contracció del tumor.

Després de la preparació amb èxit de la teràpia CAR-T, el pacient es va sotmetre a quimioteràpia de depleció de limfòcits (limfodepleció) amb el règim FC, aconseguint l'eliminació limfàtica prevista i la posterior leucopènia greu. No obstant això, tres dies abans de la infusió de CAR-T, el pacient va desenvolupar febre, herpes zòster a la regió lumbar i nivells elevats de lactat deshidrogenasa sèrica (LDH) de fins a 25,74 ng/ml, cosa que indica un possible esdeveniment advers (EA) d'infecció activa de tipus mixt. Tenint en compte l'augment del risc d'infusió de CAR-T a causa d'una infecció activa, que podria tenir resultats fatals, el pacient va rebre antibiòtics d'ampli espectre que cobreixen diversos patògens.

Després de la infusió de CAR-T, el pacient va desenvolupar febre alta el dia de la infusió, que va progressar a dispnea, hemoptisi i empitjorament dels símptomes pulmonars el tercer dia. L'angiografia per TC venosa pulmonar el cinquè dia va revelar opacitats disperses en vidre esmerilat i canvis intersticials, confirmant una hemorràgia pulmonar. Malgrat evitar inicialment els esteroides a causa de la possible supressió de CAR-T, i un tractament de suport centrat en el maneig antiinfecciós, l'estat del pacient va mostrar una millora limitada.

El setè dia, es va detectar una expansió significativa del nombre de còpies del gen CAR a la sang perifèrica, cosa que va impulsar un ajust del tractament amb metilprednisolona en dosis baixes (40 mg-80 mg). Cinc dies després, els estels pulmonars bilaterals van disminuir i els símptomes d'hemoptisi es van controlar notablement.

Al vuitè dia, la teràpia CAR-T va demostrar una eficàcia notable. En només un mes de tractament CAR-T, el pacient va aconseguir una remissió completa (RC). Exàmens posteriors fins al juliol de 2023 van confirmar que el pacient continuava en RC, cosa que indica una resposta profunda a la teràpia CAR-T i un potencial de curació.