Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДЛКЛ), негерминогенный подтип, поражающий носовую полость и пазухи-02

В марте 2021 года 52-летний мужчина из Северо-Восточного Китая обратился к врачу с новообразованием в носу, обнаруженным во время планового осмотра. Он жаловался на заложенность носа, головные боли, затуманенное зрение и ночную потливость, без повышения температуры или потери веса.

Первичное обследование выявило обширное образование мягких тканей в правой носовой полости и пазухах, поражающее такие важные структуры, как глазница, передняя часть основания черепа, клиновидная пазуха и левая решетчатая пазуха, что было подтверждено на МРТ. Патологическое исследование правой верхнечелюстной пазухи показало диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДЛКЛ), негерминально-центровый подтип.

Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) показало высокую инвазивность с двойной экспрессией Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) и CyclinD1 (-), при этом малая РНК, кодируемая вирусом Эпштейна-Барр (EBER), не была обнаружена.

Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) выявила транслокации генов Bcl-6 и c-myc, но не выявила транслокаций гена Bcl-2. Секвенирование нового поколения (NGS) подтвердило мутации в генах MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 и TP53, что указывает на высокозлокачественную B-клеточную лимфому с транслокациями генов MYC и BCL2 и/или BCL6.

Позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ) выявила нерегулярные образования мягких тканей в правой носовой полости и верхнем синусе, приблизительно 6,3 х 3,8 см в размере, с нечеткими границами. Образование распространялось вверх в правый решетчатый синус, наружу к медиальной стенке глазницы и внутриглазничной области, а также кзади к клиновидному синусу и основанию черепа. Образование демонстрировало повышенное поглощение фтордезоксиглюкозы (ФДГ) с максимальным значением стандартизированного коэффициента накопления (SUVmax) 20. В левом решетчатом и верхнем синусе отмечалось утолщение слизистой оболочки при нормальном метаболизме ФДГ.

Ранее пациентка прошла химиотерапию по схемам R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT и местную лучевую терапию, при этом наблюдалось прогрессирование заболевания. Из-за химиорезистентности и обширного поражения нескольких органов (включая легкие, печень, селезенку и кости) пациентке был поставлен диагноз первичной рефрактерной диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (DLBCL). Заболевание быстро прогрессировало, отличаясь высокой инвазивностью, повышенным уровнем ЛДГ, модифицированным международным прогностическим индексом (NCCN-IPI) равным 5, мутацией TP53 и подтипом MCD, с рецидивом в течение 6 месяцев после аутологичной трансплантации.

После проведения промежуточной терапии пациенту было назначено кратковременное лечение стероидами, однако эффект был незначительным. Позднее лечение включало моноклональные антитела к CD79 в сочетании с бендамустином и гидрохлоридом мехлоретамина, что привело к значительному снижению уровня ЛДГ и заметному уменьшению размера опухоли.

После успешной подготовки к CAR-T-терапии пациенту была проведена химиотерапия с истощением лимфоцитов (лимфодеплеция) по схеме FC, что позволило достичь желаемого клиренса лимфоцитов и последующей тяжелой лейкопении. Однако за три дня до инфузии CAR-T у пациента развилась лихорадка, опоясывающий герпес в поясничной области и повышение уровня сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 25,74 нг/мл, что указывало на возможное нежелательное явление в виде смешанной активной инфекции. Учитывая повышенный риск развития активной инфекции при инфузии CAR-T, потенциально приводящий к летальному исходу, пациенту была назначена антибиотикотерапия широкого спектра действия, охватывающая различные патогены.

После инфузии CAR-T-клеток у пациента в день инфузии развилась высокая температура, которая к третьему дню переросла в одышку, кровохаркание и ухудшение легочных симптомов. Компьютерная томографическая ангиография легочных вен на пятый день выявила рассеянные очаги по типу «матового стекла» и интерстициальные изменения, подтвердив легочное кровоизлияние. Несмотря на первоначальный отказ от стероидов из-за потенциального подавления CAR-T-клеток и поддерживающую терапию, направленную на борьбу с инфекцией, состояние пациента улучшилось незначительно.

На седьмой день в периферической крови было обнаружено значительное увеличение числа копий гена CAR, что послужило поводом для корректировки лечения с применением низких доз метилпреднизолона (40-80 мг). Пять дней спустя двусторонние хрипы в легких уменьшились, а симптомы кровохарканья заметно уменьшились.

К восьмому дню CAR-T-терапия продемонстрировала замечательную эффективность. Всего за месяц лечения CAR-T-терапией у пациента была достигнута полная ремиссия (ПР). Последующие обследования до июля 2023 года подтвердили, что пациент оставался в состоянии ПР, что указывает на глубокий ответ на CAR-T-терапию и потенциальную возможность излечения.