Хамрын хөндий ба синусуудыг хамарсан үр хөврөлийн бус төвийн дэд хэлбэр болох сарнисан том В эсийн лимфома (DLBCL)-02

2021 оны 3-р сард Хятадын зүүн хойд хэсгээс ирсэн 52 настай эрэгтэй өвчтөнд тогтмол үзлэгээр хамрын хаван илэрсэн байна. Тэрээр халуурах, жин хасахгүйгээр хамрын битүүрэл, толгой өвдөх, хараа бүрэлзэх, шөнө хөлрөх зэрэг шинж тэмдгүүд илэрсэн.

Анхан шатны үзлэгээр баруун хамрын хөндий болон синусуудыг хамарсан зөөлөн эдийн масс их хэмжээгээр илэрсэн бөгөөд энэ нь тойрог зам, гавлын ясны урд суурь, сфеноид синус, зүүн этмоид синус зэрэг чухал бүтцэд нөлөөлжээ. Баруун дээд дээд синусын эмгэг судлалын шинжилгээгээр үр хөврөлийн бус төвийн дэд төрөл болох сарнисан том В эсийн лимфома (DLBCL)-ийг оношлов.

Иммуногистохимийн (IHC) шинжилгээгээр Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), болон CyclinD1 (-) давхар илэрхийлэлтэй, Эпштейн-Барр вирусээр кодлогдсон жижиг РНХ (EBER) илрээгүй өндөр инвазив шинж чанартай болохыг харуулсан.

Флуоресценцийн in situ эрлийзжилт (FISH) нь Bcl-6 болон c-myc транслокацийг илрүүлсэн боловч Bcl-2 генийн транслокацийг илрүүлээгүй. Дараагийн үеийн дарааллын шинжилгээ (NGS) нь MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 болон TP53 генүүдийн мутацийг баталгаажуулсан бөгөөд энэ нь MYC болон BCL2 болон/эсвэл BCL6 транслокацтай өндөр зэрэглэлийн В эсийн лимфом байгааг харуулж байна.

Позитроны ялгаралтын томографи-компьютер томографи (PET-CT) нь баруун хамрын хөндий болон дээд синусын жигд бус зөөлөн эдийн массуудыг харуулсан бөгөөд ойролцоогоор 6.3x3.8 см хэмжээтэй, хил хязгаар нь тодорхойгүй байв. Гэмтэл нь баруун этмоид синус руу дээшээ, гадагшаа тойрог зам болон интраорбитал бүс хүртэл, хойно нь сфеноид синус болон гавлын ясны суурь хүртэл үргэлжилсэн. Гэмтэл нь SUVmax 20-той үед фтордезоксиглюкоз (FDG) шингээлтийг нэмэгдүүлсэн. Зүүн этмоид болон дээд синусанд салст бүрхүүлийн зузааралт ажиглагдаж, FDG-ийн солилцоо хэвийн явагдсан.

Өвчтөн өмнө нь R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT болон орон нутгийн туяа эмчилгээ хийлгэж байсан бөгөөд өвчний явц ажиглагдсан. Химийн эмчилгээнд тэсвэртэй байдал болон олон эрхтний (уушиг, элэг, дэлүү, яс зэрэг) өргөн хүрээтэй оролцооны улмаас өвчтөнд анхдагч тэсвэртэй DLBCL оношлогдсон. Өвчин нь өндөр инвазив байдал, LDH-ийн түвшин өндөр, өөрчлөгдсөн Олон улсын тавилан индекс (NCCN-IPI) 5 оноо, TP53 мутаци, MCD дэд төрөл зэргээр хурдан даамжирч, аутологийн шилжүүлэн суулгалтаас хойш 6 сарын дотор дахилт үүссэн.

Гүүрний эмчилгээний дараа өвчтөнд түр зуур стероид эмчилгээ хийлгэсэн боловч үр дүн нь муу байсан. Хожим нь эмчилгээнд CD79 моноклональ эсрэгбиеийг бендамустин ба мехлорэтамин гидрохлоридтой хослуулан хэрэглэснээр LDH-ийн түвшин мэдэгдэхүйц буурч, хавдрын агшилт мэдэгдэхүйц буурсан.

CAR-T эмчилгээг амжилттай бэлдсэний дараа өвчтөнд FC горимоор лимфоцитын цөөрөл (лимфодепресси) хими эмчилгээ хийлгэж, лимфоцитын төлөвлөсөн цэвэрлэгээнд хүрч, улмаар хүнд хэлбэрийн лейкопени үүссэн. Гэсэн хэдий ч CAR-T дуслаар хийхээс гурван хоногийн өмнө өвчтөн халуурч, бүсэлхийн бүсэд герпес зостер үүсч, сийвэнгийн лактатдегидрогеназын (LDH) түвшин 25.74 нг/мл хүртэл нэмэгдсэн нь холимог төрлийн идэвхтэй халдварын гаж нөлөө (AE) байж болзошгүйг харуулж байна. Идэвхтэй халдварын улмаас үхлийн үр дагаварт хүргэж болзошгүй CAR-T дуслаар хийх эрсдэл нэмэгдэж байгааг харгалзан өвчтөн янз бүрийн эмгэг төрүүлэгчдийг хамарсан өргөн хүрээний антибиотик эмчилгээ хийлгэсэн.

CAR-T дуслаар тарьсны дараа өвчтөн дуслаар тархсан өдөр өндөр халуурч, амьсгаадах, цус алдалт, уушгины шинж тэмдэг гурав дахь өдөр улам дордсон. Тав дахь өдөр уушгины венийн компьютер томографийн шинжилгээгээр тархсан шилэн бүрхүүл болон завсрын өөрчлөлтүүд илэрсэн нь уушгины цус алдалтыг баталсан. CAR-T дарангуйлах магадлалтай тул стероидуудаас анх зайлсхийж, халдварын эсрэг эмчилгээнд чиглэсэн дэмжлэг үзүүлэх эмчилгээ хийсэн ч өвчтөний биеийн байдал хязгаарлагдмал сайжирсан.

Долоо дахь өдөр захын цусанд CAR генийн хуулбарын тоо мэдэгдэхүйц нэмэгдсэн нь бага тунгаар метилпреднизолон (40мг-80мг)-аар эмчилгээг тохируулахад хүргэсэн. Таван өдрийн дараа уушгины хоёр талын шуугиан буурч, гемоптизийн шинж тэмдгүүд мэдэгдэхүйц хяналтанд орсон.

Найм дахь өдөр гэхэд CAR-T эмчилгээ гайхалтай үр дүнтэй болсон. CAR-T эмчилгээ хийснээс хойш ердөө нэг сарын дотор өвчтөн бүрэн эдгэрсэн (CR). 2023 оны 7-р сар хүртэлх дараагийн үзлэгээр өвчтөн CR-д хэвээр байгааг баталсан нь CAR-T эмчилгээнд гүнзгий хариу үйлдэл үзүүлж, эдгэрэх боломжтойг харуулж байна.