Difūza lielo B šūnu limfoma (DLBCL), negerminālā centra apakštips, kas skar deguna dobumu un deguna blakusdobumus-02

2021. gada martā 52 gadus vecs vīrietis no Ķīnas ziemeļaustrumiem vērsās pie ārsta ar deguna veidojumu, kas tika atklāts regulāras pārbaudes laikā. Viņam bija tādi simptomi kā aizlikts deguns, galvassāpes, neskaidra redze un nakts svīšana, bez drudža vai svara zuduma.

Sākotnējās izmeklēšanās MRI atklāja plašu mīksto audu masu, kas skāra labo deguna dobumu un deguna blakusdobumus, ietekmējot tādas kritiskas struktūras kā orbītu, galvaskausa priekšējo pamatni, sfenoidālo sinusu un kreiso sietveida sinusu. Labā augšžokļa sinusa patoloģiskā izmeklēšana liecināja par difūzu lielo B šūnu limfomu (DLBCL), negerminālā centra apakštipu.

Imūnhistoķīmija (IHC) uzrādīja augstu invazivitāti ar Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) un CyclinD1 (-) dubultu ekspresiju, bez nosakāmas Epšteina-Barra vīrusa kodētas mazas RNS (EBER).

Fluorescences in situ hibridizācija (FISH) atklāja Bcl-6 un c-myc translokācijas, bet ne Bcl-2 gēna translokāciju. Nākamās paaudzes sekvencēšana (NGS) apstiprināja mutācijas MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 un TP53 gēnos, kas norāda uz augstas pakāpes B šūnu limfomu ar MYC un BCL2 un/vai BCL6 translokācijām.

Pozitronu emisijas tomogrāfijas-datortomogrāfijas (PET-DT) izmeklēšana labajā deguna dobumā un augšējā sinusā attēloja neregulāras mīksto audu masas aptuveni 6,3x3,8 cm lielumā ar neskaidrām robežām. Bojājums stiepās uz augšu labajā sietveida dobumā, uz āru līdz orbītas mediālajai sienai un intraorbitālajam apgabalam, un aiz sfenoidālā sinusa un galvaskausa pamatnes. Bojājumā bija novērojama palielināta fluorodeoksiglikozes (FDG) uzņemšana ar SUVmax 20. Kreisajā sietveida dobumā un augšējā sinusā tika novērota gļotādas sabiezēšana, bet FDG metabolisms bija normāls.

Pacientam iepriekš bija veikta R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT un lokāla staru terapija, un tika novērota slimības progresēšana. Sakarā ar ķīmijterapijas rezistenci un plašu daudzu orgānu iesaistīšanos (tostarp plaušas, aknas, liesu un kaulus), pacientam tika diagnosticēta primāra refraktāra DLBCL. Slimība strauji progresēja ar augstu invazivitāti, paaugstinātu LDH līmeni, modificētā Starptautiskā Prognostiskā Indeksa (NCCN-IPI) punktu skaitu 5, TP53 mutāciju un MCD apakštipu, un 6 mēnešu laikā pēc autologas transplantācijas notika recidīvs.

Pēc pārejas terapijas pacients īslaicīgi saņēma steroīdu terapiju, taču atbildes reakcija bija vāja. Vēlāka ārstēšana ietvēra CD79 monoklonālās antivielas kombinācijā ar bendamustīnu un mehloretamīna hidrohlorīdu, kā rezultātā ievērojami samazinājās LDH līmenis un manāmi samazinājās audzēja apjoms.

Pēc veiksmīgas CAR-T terapijas sagatavošanas pacientam tika veikta limfocītu samazināšanas (limfodeplecijas) ķīmijterapija ar FC shēmu, sasniedzot paredzēto limfocītu klīrensu un sekojošu smagu leikopēniju. Tomēr trīs dienas pirms CAR-T infūzijas pacientam attīstījās drudzis, jostasvieta jostasvietas rajonā un paaugstināts laktātdehidrogenāzes (LDH) līmenis serumā līdz 25,74 ng/ml, kas norāda uz iespējamu jaukta tipa aktīvas infekcijas blakusparādību (BP). Ņemot vērā paaugstinātu CAR-T infūzijas risku aktīvas infekcijas dēļ, kas potenciāli var izraisīt letālu iznākumu, pacients saņēma plaša spektra antibiotikas, kas aptver dažādus patogēnus.

Pēc CAR-T infūzijas pacientam infūzijas dienā attīstījās augsta temperatūra, kas līdz trešajai dienai progresēja līdz aizdusai, hemoptīzei un plaušu simptomu pasliktināšanās. Piektajā dienā veiktā plaušu vēnu datortomogrāfijas angiogrāfija atklāja izkliedētas matēta stikla necaurredzamības un intersticiālas izmaiņas, kas apstiprināja plaušu asiņošanu. Neskatoties uz sākotnējo steroīdu lietošanas izvairīšanos iespējamās CAR-T nomākšanas dēļ un atbalstošu ārstēšanu, kas bija vērsta uz infekcijas apkarošanu, pacienta stāvokļa uzlabojums bija ierobežots.

Septītajā dienā perifērajās asinīs tika konstatēta ievērojama CAR gēna kopiju skaita palielināšanās, kas rosināja ārstēšanas pielāgošanu ar mazu metilprednizolona devu (40–80 mg). Pēc piecām dienām divpusējās plaušu skaņas samazinājās, un hemoptīzes simptomi tika ievērojami kontrolēti.

Līdz astotajai dienai CAR-T terapija uzrādīja ievērojamu efektivitāti. Tikai viena mēneša laikā pēc CAR-T terapijas pacients sasniedza pilnīgu remisiju (CR). Turpmākās pārbaudes līdz 2023. gada jūlijam apstiprināja, ka pacients saglabājas CR stāvoklī, kas norāda uz dziļu atbildes reakciju uz CAR-T terapiju un potenciālu izārstēšanos.