Limfoma difuze e qelizave të mëdha B (DLBCL), nëntipi i qendrës jo-germinale, që përfshin zgavrën e hundës dhe sinuset-02

Në mars të vitit 2021, një pacient mashkull 52-vjeçar nga Kina Verilindore u paraqit me një masë nazale të zbuluar gjatë një kontrolli rutinë. Ai përjetoi simptoma të bllokimit të hundëve, dhimbjeve të kokës, shikimit të turbullt dhe djersitjes natën, pa ethe ose humbje peshe.

Ekzaminimet fillestare zbuluan një masë të gjerë të indeve të buta që përfshinte zgavrën e djathtë të hundës dhe sinuset, duke prekur strukturat kritike si orbita, baza anteriore e kafkës, sinusi sfenoid dhe sinusi etmoid i majtë në MRI. Ekzaminimi patologjik i sinusit maksilar të djathtë sugjeroi limfomë difuze të qelizave të mëdha B (DLBCL), nëntip i qendrës jo-germinale.

Imunohistokimia (IHC) tregoi invazivitet të lartë me shprehje të dyfishtë të Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) dhe CyclinD1 (-), pa ARN të vogël të koduar nga virusi Epstein-Barr (EBER) të dallueshme.

Hibridizimi fluoreshent in situ (FISH) zbuloi translokacionet e Bcl-6 dhe c-myc, por jo translokacionin e gjenit Bcl-2. Sekuencimi i gjeneratës së ardhshme (NGS) konfirmoi mutacionet në gjenet MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 dhe TP53, duke treguar një limfomë të qelizave B të gradës së lartë me translokacione MYC dhe BCL2 dhe/ose BCL6.

Tomografia e emisionit të pozitroneve-tomografia e kompjuterizuar (PET-CT) tregoi masa të çrregullta të indeve të buta në zgavrën e hundës së djathtë dhe sinusin superior, me madhësi afërsisht 6.3x3.8 cm, me kufij të paqartë. Lezioni u shtri lart në sinusin etmoid të djathtë, nga jashtë në murin medial të orbitës dhe rajonin intraorbital, dhe prapa në sinusin sfenoid dhe bazën e kafkës. Lezioni shfaqi rritje të thithjes së fluorodeoksiglukozës (FDG) me një SUVmax prej 20. Trashje e mukozës u vu re në etmoidin e majtë dhe sinusin superior, me metabolizëm normal të FDG.

Pacienti i ishte nënshtruar më parë R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT dhe radioterapisë lokale, me të cilën u vu re përparim i sëmundjes. Për shkak të rezistencës ndaj kimioterapisë dhe përfshirjes së gjerë të shumë organeve (duke përfshirë mushkëritë, mëlçinë, shpretkën dhe kockat), pacientit iu diagnostikua DLBCL primare refraktare. Sëmundja përparoi me shpejtësi me invazivitet të lartë, nivele të larta të LDH, një rezultat të modifikuar të Indeksit Ndërkombëtar Prognostik (NCCN-IPI) prej 5, mutacion TP53 dhe nëntip MCD, duke përjetuar rikthim brenda 6 muajve pas transplantimit autolog.

Pas terapisë kalimtare, pacienti mori trajtim të shkurtër me steroide me përgjigje të dobët. Trajtimi i mëvonshëm përfshinte antitrupa monoklonalë CD79 të kombinuar me bendamustinë dhe mekloretaminë hidroklorur, duke rezultuar në një ulje të ndjeshme të niveleve të LDH dhe tkurrje të dukshme të tumorit.

Pas përgatitjes së suksesshme të terapisë CAR-T, pacienti iu nënshtrua kimioterapisë me pakësim të limfociteve (limfodeplecion) me regjimin FC, duke arritur pastrimin e synuar të limfociteve dhe leukopeninë e rëndë pasuese. Megjithatë, tre ditë para infuzionit CAR-T, pacienti zhvilloi ethe, herpes zoster në rajonin lumbar dhe nivele të larta të laktat dehidrogjenazës (LDH) në serum deri në 25.74ng/ml, duke treguar një ngjarje të mundshme anësore (AE) të infeksionit aktiv të tipit të përzier. Duke pasur parasysh rrezikun në rritje të infuzionit CAR-T për shkak të infeksionit aktiv, që potencialisht çon në rezultate fatale, pacienti mori antibiotikë me spektër të gjerë që mbulojnë patogjenë të ndryshëm.

Pas infuzionit të CAR-T, pacienti zhvilloi temperaturë të lartë ditën e infuzionit, duke përparuar në dispne, hemoptizi dhe përkeqësim të simptomave pulmonare deri në ditën e tretë. Angiografia CT e venave pulmonare në ditën e pestë zbuloi errësira të shpërndara në formë qelqi të errët dhe ndryshime intersticiale, duke konfirmuar hemorragjinë pulmonare. Pavarësisht shmangies fillestare të steroideve për shkak të shtypjes së mundshme të CAR-T dhe trajtimit mbështetës të fokusuar në menaxhimin e infeksioneve, gjendja e pacientit tregoi përmirësim të kufizuar.

Në ditën e shtatë, u zbulua një zgjerim i konsiderueshëm i numrit të kopjeve të gjenit CAR në gjakun periferik, duke nxitur një rregullim të trajtimit me metilprednizolon me dozë të ulët (40mg-80mg). Pesë ditë më vonë, rrallimet dypalëshe në mushkëri u ulën dhe simptomat e hemoptizisë u kontrolluan dukshëm.

Deri në ditën e tetë, terapia CAR-T tregoi efikasitet të jashtëzakonshëm. Brenda vetëm një muaji nga trajtimi CAR-T, pacienti arriti remision të plotë (CR). Ekzaminimet pasuese deri në korrik 2023 konfirmuan se pacienti mbeti në CR, duke treguar një përgjigje të thellë ndaj terapisë CAR-T dhe potencial për shërim.