Диффузиялык ири В-клеткалуу лимфома (DLBCL), герминалдык эмес борбордук түрчө, мурун көңдөйүн жана синустарды камтыйт-02

2021-жылдын март айында Кытайдын түндүк-чыгышынан келген 52 жаштагы эркек бейтап кадимки текшерүү учурунда мурунда шишик табылганы менен кайрылган. Ал мурундун бүтүшү, баш оору, көрүүнүн начарлашы жана түнкү тердөө сыяктуу симптомдорду башынан өткөргөн, бирок дене табы көтөрүлгөн же арыктаган эмес.

Баштапкы текшерүүлөрдө оң мурун көңдөйүн жана синустарды камтыган жумшак ткандардын кеңири массасы аныкталды, ал МРТда көздүн орбитасына, баш сөөгүнүн алдыңкы негизине, сфеноиддик синуска жана сол этмоиддик синуска сыяктуу маанилүү түзүлүштөргө таасир этет. Оң жаак синусунун патологиялык изилдөөсү диффузиялык чоң В-клеткалык лимфоманы (DLBCL), герминалдык эмес борбордук түрчөсүн көрсөттү.

Иммуногистохимия (ИГХ) Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) жана CyclinD1 (-) кош экспрессиясы менен жогорку инвазивдүүлүктү көрсөттү, Эпштейн-Барр вирусу менен коддолгон кичинекей РНК (EBER) аныкталбады.

Флуоресценция in situ гибридизациясы (FISH) Bcl-6 жана c-myc транслокацияларын аныктады, бирок Bcl-2 генинин транслокациясы болгон жок. Кийинки муундагы секвенирлөө (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 жана TP53 гендериндеги мутацияларды тастыктады, бул MYC жана BCL2 жана/же BCL6 транслокациялары бар жогорку класстагы В-клеткалык лимфоманы көрсөтөт.

Позитрондук-эмиссиондук томография-компьютердик томография (ПЭТ-КТ) оң мурун көңдөйүндө жана үстүнкү синусунда болжол менен 6,3x3,8 см өлчөмүндөгү, чек аралары так эмес жумшак ткандардын массаларын көрсөттү. Жаракат өйдө карай оң этмоиддик синуска, сыртка карай орбитанын медиалдык дубалына жана интраорбитальдык аймакка, ал эми арттан сфеноиддик синуска жана баш сөөгүнүн түбүнө чейин созулган. Жаракатта SUVmax 20 болгондо фтордезоксиглюкозанын (ФДГ) сиңирилиши жогорулаган. Сол этмоиддик жана үстүнкү синустарда былжыр челдин коюуланышы байкалган, ФДГ метаболизми нормалдуу болгон.

Бейтап мурда R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT жана жергиликтүү радиотерапиядан өткөн, оорунун күчөшү байкалган. Химиотерапияга туруктуулук жана көп органдардын (анын ичинде өпкө, боор, көк боор жана сөөктөр) кеңири жабыркашынан улам, бейтапка баштапкы рефрактердик DLBCL диагнозу коюлган. Оору тездик менен өнүгүп, жогорку инвазивдүүлүк, LDH деңгээлинин жогорулашы, өзгөртүлгөн Эл аралык прогностикалык индекстин (NCCN-IPI) 5 баллы, TP53 мутациясы жана MCD түрчөсүндө болуп, аутологиялык трансплантациядан кийин 6 айдын ичинде кайталануу байкалган.

Көпүрө терапиясынан кийин бейтап кыска убакытка стероиддик дарылоодон өткөн, бирок натыйжасы начар болгон. Кийинчерээк дарылоого CD79 моноклоналдык антителолору, анын ичинде бендамустин жана мехлорэтамин гидрохлориди кошулуп, LDH деңгээлинин олуттуу төмөндөшүнө жана шишиктин байкаларлык кичирейишине алып келген.

CAR-T терапиясын ийгиликтүү даярдагандан кийин, бейтапка FC режими менен лимфоциттердин азайышы (лимфодеплеция) химиотерапиясы жүргүзүлүп, максаттуу лимфоциттерди тазалоого жана андан кийинки оор лейкопенияга жетишилген. Бирок, CAR-T инфузиясынан үч күн мурун бейтапта дене табы көтөрүлүп, бел аймагында герпес зостери пайда болуп, кан сары суусундагы лактатдегидрогеназанын (LDH) деңгээли 25,74 нг/млге чейин көтөрүлгөн, бул аралаш типтеги активдүү инфекциянын терс таасири (AE) болушу мүмкүн экендигин көрсөтүп турат. Активдүү инфекциядан улам өлүмгө алып келиши мүмкүн болгон CAR-T инфузиясынын тобокелдигинин жогорулашын эске алуу менен, бейтап ар кандай патогендерди камтыган кеңири спектрдеги антибиотиктерди алган.

CAR-T инфузиясынан кийин, бейтаптын инфузия күнү дене табы көтөрүлүп, дем алуу кыйындап, кан түтүкчөсү пайда болуп, үчүнчү күнү өпкө симптомдору күчөгөн. Бешинчи күнү өпкө венасынын КТ ангиографиясында чачыранды айнек тунук эместиги жана интерстициалдык өзгөрүүлөр аныкталган, бул өпкөдөн кан агууну тастыктаган. CAR-T басылышы мүмкүн болгондуктан, башында стероиддерди колдонуудан баш тартууга жана инфекцияга каршы башкарууга багытталган колдоочу дарылоого карабастан, бейтаптын абалы бир аз жакшырган.

Жетинчи күнү перифериялык кандагы CAR генинин көчүрмө санынын олуттуу кеңейиши аныкталды, бул метилпреднизолондун (40 мг-80 мг) аз дозасы менен дарылоону тууралоого алып келди. Беш күндөн кийин эки тараптуу өпкө кырылдактары азайып, кан түтүкчөлөрүнүн симптомдору бир кыйла көзөмөлдөндү.

Сегизинчи күнү CAR-T терапиясы укмуштуудай натыйжалуулукту көрсөттү. CAR-T дарылоосунун бир айынын ичинде эле бейтап толук ремиссияга (CR) жетишти. 2023-жылдын июль айына чейинки кийинки текшерүүлөр бейтаптын CR абалында калганын тастыктады, бул CAR-T терапиясына терең реакцияны жана айыгып кетүү мүмкүнчүлүгүн көрсөтүп турат.