Диффуз зур В-күзәнәкле лимфома (DLBCL), герминаль булмаган үзәк төре, борын куышлыгын һәм борын куышлыкларын үз эченә ала-02

2021 елның мартында Төньяк-Көнчыгыш Кытайдан 52 яшьлек ир-ат пациент гадәти тикшерү вакытында борынында шеш табылган. Ул борын тыгылу, баш авырту, күрү томанлануы һәм төнлә тирләү симптомнарын сизгән, ләкин температура күтәрелмәгән һәм авырлык кимемәгән.

Башлангыч тикшерүләр уң борын куышлыгын һәм борын куышлыкларын үз эченә алган киң йомшак тукыма массасын ачыклады, бу МРТда күзәнәк, алгы баш сөяге нигезе, сфеноид борын куышы һәм сул этмоид борын куышы кебек мөһим структураларга тәэсир итте. Уң өске казна куышлыгының патологик тикшерүе диффуз зур В-күзәнәкле лимфома (DLBCL), герминаль булмаган үзәк төрен күрсәтте.

Иммуногистохимия (ИГХ) югары инвазивлыкны күрсәтте, анда Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) һәм CyclinD1 (-) икеләтә экспрессиясе күзәтелде, Эпштейн-Барр вирусы белән кодланган кечкенә РНК (EBER) ачыкланмады.

Флуоресценция in situ гибридизациясе (FISH) Bcl-6 һәм c-myc транслокацияләрен ачыклады, ләкин Bcl-2 ген транслокациясен ачыклады. Киләсе буын секвенирлавы (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 һәм TP53 геннарында мутацияләрне раслады, бу MYC һәм BCL2 һәм/яки BCL6 транслокацияләре булган югары дәрәҗәдәге В-күзәнәкле лимфоманы күрсәтә.

Позитрон-эмиссион томография-компьютер томографиясе (ПЭТ-КТ) уң борын куышлыгында һәм өске борын куышлыгында якынча 6,3x3,8 см зурлыктагы, ачык булмаган чикләре булган тигез булмаган йомшак тукыма массаларын күрсәтте. Зыян уң этмоидаль борын куышлыгына өскә таба, тышкы яктан күз орбитасы һәм интраорбиталь өлкәнең медиаль стенасына, ә арткы яктан сфеноидаль борын куышлыгына һәм баш сөяге нигезенә кадәр сузылган. Зыянда SUVmax 20 булганда фтордезоксиглюкоза (FDG) артуы күзәтелде. Сул этмоидаль борын куышлыгында һәм өске борын куышлыгында лайлалы катлам калынлашуы күзәтелде, FDG метаболизмы нормаль иде.

Пациент элек R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT һәм җирле нур терапиясен алган, авыруның үсеше күзәтелгән. Химиотерапиягә чыдамлык һәм күп органнарның (шул исәптән үпкәләр, бавыр, талак һәм сөякләр) киң җәрәхәтләнүе аркасында, пациентка беренчел рефрактер DLBCL диагнозы куелган. Авыру тиз арада югары инвазивлык, югары LDH дәрәҗәсе, үзгәртелгән Халыкара Прогностик Индекс (NCCN-IPI) 5 баллы, TP53 мутациясе һәм MCD төре белән алга киткән, аутологик трансплантациядән соң 6 ай эчендә рецидив күзәтелгән.

Күпер терапиясеннән соң, пациент кыска вакытка стероид дәвалау алды, ләкин нәтиҗә начар булды. Соңрак дәвалауга CD79 моноклональ антитәнчекләре, бендамустин һәм мехлорэтамин гидрохлориды кушылды, нәтиҗәдә LDH дәрәҗәсе сизелерлек кимеде һәм шешнең сизелерлек кимүе күзәтелде.

CAR-T терапиясен уңышлы әзерләгәннән соң, пациентка FC режимы белән лимфоцитлар кимүе (лимфодеплеция) химиотерапиясе ясалды, шуның белән максатчан лимфоцитлар клиренсына һәм аннан соң каты лейкопениягә ирештеләр. Ләкин, CAR-T инфузиясенә өч көн кала, пациентта температура күтәрелде, бил өлкәсендә герпес зостеры һәм сыворотка лактатдегидрогеназа (LDH) дәрәҗәсе 25,74 нг/мл га кадәр күтәрелде, бу катнаш типтагы актив инфекциянең тискәре йогынтысын (AE) күрсәтә. Актив инфекция аркасында CAR-T инфузиясенең үлемгә китерергә мөмкин булган куркынычы артуын исәпкә алып, пациент төрле патогеннарны үз эченә алган киң спектрлы антибиотиклар алды.

CAR-T инфузиясеннән соң, инфузия көнендә пациентта югары температура күтәрелде, ул тын кысылуга, кан тутыруга һәм өченче көнгә үпкә симптомнары начарлануга кадәр үзгәрде. Бишенче көнне үпкә венасы компьютер томографиясе ангиографиясе җир пыяласының тоныклыгын һәм интерстициаль үзгәрешләрне күрсәтте, бу үпкә кан китүне раслады. Башта CAR-T басу мөмкинлеге аркасында стероидлардан баш тартуга һәм инфекциягә каршы дәвалауга юнәлтелгән ярдәмчел дәвалауга карамастан, пациентның хәле чикләнгән яхшыру күрсәтте.

Җиденче көнне периферик кандагы CAR ген күчермәләре санының сизелерлек артуы ачыкланды, бу түбән дозалы метилпреднизолон (40 мг-80 мг) белән дәвалауны көйләүгә китерде. Биш көннән соң ике яклы үпкә хәрелдәве кимеде, һәм гемоптиз симптомнары сизелерлек контрольдә тотылды.

Сигезенче көнгә CAR-T терапиясе гаҗәеп нәтиҗәлелек күрсәтте. CAR-T дәвалавының бер ай эчендә генә пациент тулы ремиссиягә (CR) иреште. 2023 елның июленә кадәр үткәрелгән соңрак үткәрелгән тикшерүләр пациентның CRда калуын раслады, бу CAR-T терапиясенә тирән җавап бирүен һәм дәвалану мөмкинлеген күрсәтә.