နှာခေါင်းအခေါင်းပေါက်နှင့် ဦးခေါင်းခွံအတွင်းအမြှေးပါးများ-02 ပါဝင်သည့် ပျံ့နှံ့နေသော ကြီးမားသော B-ဆဲလ် လင့်ဖ်မွန်ရောဂါ (DLBCL)၊ သန္ဓေမတည်သော ဗဟိုမျိုးကွဲ

၂၀၂၁ ခုနှစ် မတ်လတွင် အရှေ့မြောက်ပိုင်း တရုတ်နိုင်ငံမှ အသက် ၅၂ နှစ်အရွယ် အမျိုးသားလူနာတစ်ဦးသည် ပုံမှန်စစ်ဆေးမှုတစ်ခုအတွင်း နှာခေါင်းတွင် အဖုအထစ်များ တွေ့ရှိခဲ့သည်။ ၎င်းတွင် နှာခေါင်းပိတ်ခြင်း၊ ခေါင်းကိုက်ခြင်း၊ အမြင်အာရုံဝေဝါးခြင်းနှင့် ညဘက်ချွေးထွက်ခြင်းလက္ခဏာများ ခံစားခဲ့ရသော်လည်း ဖျားခြင်း သို့မဟုတ် ကိုယ်အလေးချိန်ကျဆင်းခြင်းမရှိဘဲ ရှိနေသည်။

MRI မှာ ညာဘက်နှာခေါင်းအခေါင်းပေါက်နဲ့ နှာခေါင်းပေါက်တွေ အပါအဝင် ပျော့ပျောင်းတဲ့တစ်ရှူးအစုအဝေးကြီးတစ်ခု ရှိနေပြီး နှာခေါင်းပေါက်၊ ဦးခေါင်းခွံရဲ့ ရှေ့ပိုင်းအခြေ၊ sphenoid sinus နဲ့ ဘယ်ဘက် ethmoid sinus လိုမျိုး အရေးကြီးတဲ့ ဖွဲ့စည်းပုံတွေကို ထိခိုက်စေတာကို ကနဦးစစ်ဆေးမှုတွေအရ တွေ့ရှိခဲ့ရပါတယ်။ ညာဘက် maxillary sinus ရဲ့ ရောဂါဗေဒဆိုင်ရာ စစ်ဆေးမှုအရ diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) ဟာ germinal center subtype မဟုတ်တဲ့ အမျိုးအစားဖြစ်တယ်လို့ ညွှန်ပြနေပါတယ်။

Immunohistochemistry (IHC) က Ki-67 (90%+)၊ CD20 (+)၊ c-Myc (>80%+)၊ Bcl-2 (>90%)၊ Bcl-6 (+)၊ CD10 (-)၊ Mum1 (+)၊ CD79a (+)၊ CD30 (-) နှင့် CyclinD1 (-) တို့၏ နှစ်ထပ်ဖော်ပြချက်ဖြင့် ကျူးကျော်ဝင်ရောက်မှုမြင့်မားကြောင်း ညွှန်ပြနေပြီး၊ Epstein-Barr ဗိုင်းရပ်စ်-ကုဒ်သွင်းထားသော သေးငယ်သော RNA (EBER) ကို မတွေ့ရှိနိုင်ပါ။

Fluorescence in situ hybridization (FISH) သည် Bcl-6 နှင့် c-myc translocations များကို တွေ့ရှိခဲ့သော်လည်း Bcl-2 gene translocation ကို မတွေ့ရှိခဲ့ပါ။ Next-generation sequencing (NGS) သည် MYD88၊ CD79B၊ IGH-MYC၊ BAP1 နှင့် TP53 gene များတွင် mutations များကို အတည်ပြုခဲ့ပြီး MYC နှင့် BCL2 နှင့်/သို့မဟုတ် BCL6 translocations ရှိသော high-grade B-cell lymphoma ကို ညွှန်ပြနေသည်။

Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) တွင် ညာဘက်နှာခေါင်းအခေါင်းပေါက်နှင့် အပေါ်ပိုင်း sinus တွင် ပုံမှန်မဟုတ်သော ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးအစုအဝေးများကို အရွယ်အစား ၆.၃x၃.၈ စင်တီမီတာခန့်ရှိပြီး နယ်နိမိတ်များ မရှင်းလင်းပါ။ အနာသည် အပေါ်သို့တက်သွားပြီး ညာဘက် ethmoid sinus အတွင်းသို့ အပြင်ဘက်သို့ orbit နှင့် intraorbital ဒေသ၏ medial wall နှင့် sphenoid sinus နှင့် ဦးခေါင်းခွံအောက်ခြေသို့ နောက်ပိုင်းတွင် ရောက်ရှိခဲ့သည်။ အနာသည် fluorodeoxyglucose (FDG) uptake တိုးလာပြီး SUVmax 20 ရှိသည်။ ဘယ်ဘက် ethmoid နှင့် အပေါ်ပိုင်း sinus တွင် mucosal ထူလာသည်ကို တွေ့ရှိရပြီး FDG ဇီဝဖြစ်စဉ် ပုံမှန်ဖြစ်သည်။

လူနာသည် ယခင်က R2-CHOP၊ R-ESHAP၊ BEAM+ASCT နှင့် ဒေသတွင်းဓာတ်ရောင်ခြည်ကုထုံးများကို ခံယူခဲ့ပြီး ရောဂါတိုးတက်မှုကို တွေ့ရှိရကြောင်း တွေ့ရှိခဲ့သည်။ ဓာတုကုထုံးကို ခံနိုင်ရည်ရှိခြင်းနှင့် အဆုတ်၊ အသည်း၊ သရက်ရွက်နှင့် အရိုးများ အပါအဝင် အင်္ဂါအစိတ်အပိုင်းများစွာ ပါဝင်ပတ်သက်မှုကြောင့် လူနာတွင် မူလပြန်လည်ပြုပြင်၍မရသော DLBCL ရောဂါရှိကြောင်း ရောဂါရှာဖွေတွေ့ရှိခဲ့သည်။ ရောဂါသည် ကျူးကျော်ဝင်ရောက်မှုမြင့်မားခြင်း၊ LDH အဆင့်မြင့်မားခြင်း၊ ပြုပြင်ထားသော International Prognostic Index (NCCN-IPI) ရမှတ် ၅၊ TP53 မျိုးရိုးဗီဇပြောင်းလဲမှုနှင့် MCD မျိုးကွဲတို့ဖြင့် လျင်မြန်စွာ တိုးတက်ပြောင်းလဲလာခဲ့ပြီး အော်တိုလိုဂတ်စ် အစားထိုးကုသမှုပြုလုပ်ပြီး ၆ လအတွင်း ပြန်လည်ဖြစ်ပွားခဲ့သည်။

ပေါင်းကူးကုထုံးပြီးနောက် လူနာသည် တုံ့ပြန်မှုညံ့ဖျင်းသော စတီးရွိုက်ကုသမှုကို ခဏတာ ခံယူခဲ့သည်။ နောက်ပိုင်းကုသမှုတွင် CD79 monoclonal antibodies များကို bendamustine နှင့် mechlorethamine hydrochloride တို့နှင့် ပေါင်းစပ်ထားပြီး LDH အဆင့်ကို သိသိသာသာ လျော့ကျစေပြီး အကျိတ်ကျုံ့သွားသည်ကို သိသာထင်ရှားစေသည်။

CAR-T ကုထုံးကို အောင်မြင်စွာပြင်ဆင်ပြီးနောက် လူနာသည် FC regimen ဖြင့် lymphocyte depletion (lymphodepletion) ဓာတုကုထုံးကို ခံယူခဲ့ပြီး ရည်ရွယ်ထားသော lymphocyte ရှင်းလင်းမှုကို ရရှိခဲ့ကာ နောက်ဆက်တွဲ ပြင်းထန်သော သွေးဖြူဥနည်းပါးမှု ဖြစ်ခဲ့သည်။ သို့သော် CAR-T ထိုးသွင်းမှုမပြုမီ သုံးရက်အလိုတွင် လူနာသည် ဖျားနာခြင်း၊ ခါးတွင် herpes zoster နှင့် serum lactate dehydrogenase (LDH) အဆင့် 25.74ng/ml အထိ မြင့်တက်လာခဲ့ပြီး ရောနှောအမျိုးအစား active infection ဆိုးကျိုးသက်ရောက်မှု (AE) ဖြစ်နိုင်ကြောင်း ညွှန်ပြနေသည်။ active infection ကြောင့် CAR-T ထိုးသွင်းမှု၏ အန္တရာယ် မြင့်တက်လာပြီး အသက်အန္တရာယ်ဖြစ်စေနိုင်သောကြောင့် လူနာသည် ရောဂါပိုးအမျိုးမျိုးကို အကျုံးဝင်သော broad-spectrum ပဋိဇီဝဆေးများကို ခံယူခဲ့သည်။

CAR-T ထိုးပြီးနောက် လူနာသည် ထိုးသည့်နေ့တွင် အဖျားကြီးလာပြီး သုံးရက်မြောက်တွင် အသက်ရှူမဝခြင်း၊ သွေးယိုစိမ့်ခြင်းနှင့် အဆုတ်လက္ခဏာများ ပိုဆိုးလာခြင်းတို့ ဖြစ်လာခဲ့သည်။ ငါးရက်မြောက်နေ့တွင် အဆုတ်သွေးပြန်ကြော CT angiography တွင် မြေပြင်မှန်အပေါက်များနှင့် အဆုတ်အတွင်း အပြောင်းအလဲများကို တွေ့ရှိရပြီး အဆုတ်သွေးယိုစိမ့်မှုကို အတည်ပြုခဲ့သည်။ CAR-T နှိမ်နင်းနိုင်ခြေကြောင့် စတီးရွိုက်များကို ရှောင်ကြဉ်ခြင်းနှင့် ရောဂါပိုးတိုက်ဖျက်ရေးစီမံခန့်ခွဲမှုကို အာရုံစိုက်သော အထောက်အပံ့ပေးသည့် ကုသမှုများရှိသော်လည်း လူနာ၏အခြေအနေမှာ တိုးတက်မှုအကန့်အသတ်ရှိသည်။

ခုနစ်ရက်မြောက်နေ့တွင်၊ ပတ်လည်သွေးထဲတွင် CAR မျိုးဗီဇမိတ္တူအရေအတွက် သိသိသာသာ တိုးချဲ့မှုကို တွေ့ရှိခဲ့ရပြီး၊ methylprednisolone (၄၀ မီလီဂရမ်-၈၀ မီလီဂရမ်) ဆေးပမာဏနည်းဖြင့် ကုသမှုကို ချိန်ညှိရန် လိုအပ်ခဲ့သည်။ ငါးရက်အကြာတွင်၊ အဆုတ်နှစ်ဖက်စလုံးတွင် ယားယံခြင်း လျော့နည်းသွားပြီး သွေးယိုစိမ့်ခြင်းလက္ခဏာများကို သိသိသာသာ ထိန်းချုပ်နိုင်ခဲ့သည်။

ရှစ်ရက်မြောက်နေ့တွင် CAR-T ကုထုံးသည် ထူးခြားသောထိရောက်မှုကို ပြသခဲ့သည်။ CAR-T ကုသမှု တစ်လအတွင်း လူနာသည် ရောဂါလုံးဝပျောက်ကင်းသွားခြင်း (CR) ကို ရရှိခဲ့သည်။ ၂၀၂၃ ခုနှစ် ဇူလိုင်လအထိ နောက်ဆက်တွဲစစ်ဆေးမှုများအရ လူနာသည် CR တွင် ဆက်လက်ရှိနေကြောင်း အတည်ပြုခဲ့ပြီး CAR-T ကုထုံးအပေါ် နက်ရှိုင်းသောတုံ့ပြန်မှုနှင့် ရောဂါပျောက်ကင်းနိုင်ခြေကို ညွှန်ပြနေသည်။