Dreifð stórfrumukrabbamein af gerð B-frumna (DLBCL), undirtegund sem ekki er kímstöð, hefur áhrif á nefholið og skútabólgu-02

Í mars 2021 kom 52 ára gamall karlkyns sjúklingur frá Norðaustur-Kína til læknis með nefstíflu sem fannst við reglubundna skoðun. Hann fann fyrir einkennum eins og nefstíflu, höfuðverk, þokusýn og nætursvita, án hita eða þyngdartaps.

Upphaflegar rannsóknir leiddu í ljós umfangsmikið mjúkvefsæxli sem náði til hægra nefhols og skútabólgu, sem hafði áhrif á mikilvæga vefi eins og augntótt, fremri höfuðkúpugrunn, keilulaga skútabólgu og vinstri síbeinsbólgu á segulómun. Meinafræðileg rannsókn á hægri efri kjálkabólgu benti til dreifðs stórfrumukrabbameins af gerðinni B-frumukrabbamein (DLBCL), undirgerð utan kímstöðvar.

Ónæmisvefjafræðileg rannsókn (IHC) benti til mikillar ífarandi virkni með tvöfaldri tjáningu á Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) og CyclinD1 (-), án þess að greinanlegt lítið RNA (EBER) sem er kóðað fyrir af Epstein-Barr veiru.

Flúrljómun in situ blendingur (FISH) greindi Bcl-6 og c-myc tilfærslur, en enga Bcl-2 genaflutninga. Næstu kynslóðar raðgreining (NGS) staðfesti stökkbreytingar í MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 og TP53 genum, sem bendir til hágráðu B-frumukrabbameins með MYC og BCL2 og/eða BCL6 tilfærslum.

PET-CT myndgreining (positron emission tomography) sýndi óreglulega mjúkvefsfrumur í hægra nefholi og efri nefholi, um það bil 6,3x3,8 cm að stærð, með óljósum mörkum. Meinsemdin náði upp í hægri síbeinsholu, út á við að miðlægum vegg augntóttar og innan augntóttarsvæðisins, og aftan að keiluholu og höfuðkúpugrunni. Meinsemdin sýndi aukna upptöku flúoródeoxýglúkósa (FDG) með SUVmax upp á 20. Þykknun slímhúðar sást í vinstri síbeinsholi og efri nefholi, með eðlilegum FDG efnaskiptum.

Sjúklingurinn hafði áður gengist undir R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT og staðbundna geislameðferð, og sjúkdómurinn versnaði. Vegna ónæmis fyrir krabbameinslyfjameðferð og víðtækrar þátttöku margra líffæra (þar á meðal lungu, lifur, milta og bein) var sjúklingurinn greindur með þrálátt DLBCL (frumudauðaæxli). Sjúkdómurinn versnaði hratt með mikilli ífarandi virkni, hækkuðum LDH gildum, NCCN-IPI stigum upp á 5, TP53 stökkbreytingu og MCD undirgerð, með bakslagi innan 6 mánaða eftir eiginígræðslu.

Eftir brúarmeðferð fékk sjúklingurinn stutta sterameðferð en svörunin var lítil. Síðari meðferð fólst í einstofna mótefnum CD79 ásamt bendamústíni og meklóretamínhýdróklóríði, sem leiddi til marktækrar lækkunar á LDH gildum og greinilegrar æxlisminnkunar.

Eftir vel heppnaða undirbúning CAR-T meðferðar gekkst sjúklingurinn undir krabbameinslyfjameðferð með eitilfrumufækkun (lymphodepletion) með FC meðferðaráætlun, sem náði tilætluðum eitilfrumuhreinsun og í kjölfarið alvarlegri hvítfrumnafæð. Hins vegar, þremur dögum fyrir CAR-T innrennsli, fékk sjúklingurinn hita, ristilbólgu í lendarhrygg og hækkað magn laktat dehýdrógenasa (LDH) í sermi allt að 25,74 ng/ml, sem bendir til hugsanlegrar aukaverkunar af völdum blandaðrar virkrar sýkingar. Í ljósi aukinnar hættu á CAR-T innrennsli vegna virkrar sýkingar, sem gæti leitt til banvænna afleiðinga, fékk sjúklingurinn breiðvirk sýklalyf sem náðu yfir ýmsa sýkla.

Eftir CAR-T innrennsli fékk sjúklingurinn mikinn hita á innrennslisdegi, sem versnaði með mæði, blóðhósti og versnandi lungnaeinkennum á þriðja degi. Tölvusneiðmynd af lungnaæð á fimmta degi leiddi í ljós dreifð ógegnsæi í yfirborði matts og millivefsbreytingar, sem staðfesti blæðingu í lungum. Þrátt fyrir að forðast hafi sterameðferð í upphafi vegna hugsanlegrar CAR-T bælingar og þrátt fyrir stuðningsmeðferð sem beindist að sýkingarvörnum, sýndi ástand sjúklingsins takmarkaðan bata.

Á sjöunda degi greindist marktæk aukning á afritafjölda CAR-gensins í útlægu blóði, sem leiddi til aðlögunar meðferðar með lágskammta af metýlprednisólóni (40 mg-80 mg). Fimm dögum síðar minnkuðu báðar lungnasköll og blóðhóstaeinkenni voru verulega stjórnuð.

Á áttunda degi sýndi CAR-T meðferð merkilega virkni. Innan aðeins eins mánaðar frá CAR-T meðferð náði sjúklingurinn fullkomnu bata (CR). Síðari skoðanir fram í júlí 2023 staðfestu að sjúklingurinn var enn í CR, sem bendir til mikillar svörunar við CAR-T meðferð og möguleika á lækningu.