Дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (DLBCL), подтип без зародишен център, засягащ носната кухина и синусите-02

През март 2021 г. 52-годишен пациент от Североизточен Китай се яви с носна маса, открита по време на рутинен преглед. Той имаше симптоми на запушен нос, главоболие, замъглено зрение и нощно изпотяване, без треска или загуба на тегло.

Първоначалните прегледи разкриха обширна мекотъканна маса, обхващаща дясната носна кухина и синуси, засягаща критични структури като орбитата, предната черепна основа, сфеноидния синус и левия етмоиден синус при ЯМР. Патологичното изследване на десния максиларен синус предполага дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (DLBCL), подтип без герминативен център.

Имунохистохимията (IHC) показва висока инвазивност с двойна експресия на Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) и CyclinD1 (-), без откриваема малка РНК (EBER), кодирана от вируса на Epstein-Barr.

Флуоресцентната in situ хибридизация (FISH) откри транслокации на Bcl-6 и c-myc, но не и транслокация на гена Bcl-2. Секвенирането от следващо поколение (NGS) потвърди мутации в гените MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 и TP53, което показва високостепенен B-клетъчен лимфом с транслокации на MYC и BCL2 и/или BCL6.

Позитронно-емисионната компютърна томография (PET-CT) изобразява неправилни мекотъканни маси в дясната носна кухина и горния синус, с размери приблизително 6,3x3,8 см, с неясни граници. Лезията се простира нагоре в десния етмоиден синус, навън към медиалната стена на орбитата и интраорбиталната област и отзад към сфеноидния синус и основата на черепа. Лезията показва повишено усвояване на флуородезоксиглюкоза (FDG) със SUVmax от 20. Наблюдава се удебеляване на лигавицата в левия етмоид и горния синус, с нормален метаболизъм на FDG.

Пациентът е претърпял преди това R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT и локална лъчетерапия, като е наблюдавана прогресия на заболяването. Поради резистентност към химиотерапия и обширно засягане на множество органи (включително бели дробове, черен дроб, далак и кости), пациентът е диагностициран с първичен рефрактерен DLBCL. Заболяването прогресира бързо с висока инвазивност, повишени нива на LDH, модифициран Международен прогностичен индекс (NCCN-IPI) резултат от 5, TP53 мутация и MCD подтип, като е настъпил рецидив в рамките на 6 месеца след автоложна трансплантация.

След мостова терапия, пациентът е получил краткотрайно стероидно лечение със слаб отговор. По-късно лечение е включвало моноклонални антитела срещу CD79, комбинирани с бендамустин и мехлоретамин хидрохлорид, което е довело до значително намаляване на нивата на LDH и забележимо свиване на тумора.

След успешна подготовка за CAR-T терапия, пациентът е претърпял химиотерапия за лимфоцитно изчерпване (лимфодеплеция) с режим FC, постигайки желания лимфоцитен клирънс и последваща тежка левкопения. Три дни преди инфузията с CAR-T обаче, пациентът развива треска, херпес зостер в лумбалната област и повишени нива на серумна лактатдехидрогеназа (LDH) до 25,74 ng/ml, което показва възможно нежелано събитие (AE) от смесен тип активна инфекция. Като се има предвид повишеният риск от инфузията с CAR-T поради активна инфекция, потенциално водещ до фатални последици, пациентът получава широкоспектърни антибиотици, обхващащи различни патогени.

След инфузия с CAR-T, пациентът развива висока температура в деня на инфузията, прогресираща до диспнея, хемоптиза и влошаване на белодробните симптоми до третия ден. КТ ангиографията на белодробните вени на петия ден разкрива разпръснати матово-стъклени помътнения и интерстициални промени, потвърждавайки белодробен кръвоизлив. Въпреки първоначалното избягване на стероиди поради потенциално потискане на CAR-T и поддържащото лечение, фокусирано върху управлението на инфекциите, състоянието на пациента показва ограничено подобрение.

На седмия ден е установено значително увеличение на броя на копията на CAR гена в периферната кръв, което е довело до корекция на лечението с ниска доза метилпреднизолон (40 mg-80 mg). Пет дни по-късно двустранните белодробни хрипове са намалели, а симптомите на хемоптиза са били значително контролирани.

До осмия ден, CAR-T терапията демонстрира забележителна ефикасност. Само в рамките на един месец от лечението с CAR-T пациентът постигна пълна ремисия (CR). Последващите прегледи до юли 2023 г. потвърдиха, че пациентът остава в CR, което показва дълбок отговор на CAR-T терапията и потенциал за излекуване.