Лимфомаи калони ҳуҷайравии диффузии B (DLBCL), зернамуди маркази ғайригерминалӣ, ки ковокии бинӣ ва синусҳоро дар бар мегирад-02

Дар моҳи марти соли 2021, як бемори 52-сола аз шимолу шарқи Чин бо варами бинӣ муроҷиат кард, ки ҳангоми муоинаи муқаррарӣ ошкор карда шуд. Ӯ нишонаҳои бандшавии бинӣ, дарди сар, хира шудани биноӣ ва арақи шабонаро бидуни табларза ё кам шудани вазн аз сар гузаронд.

Муоинаҳои ибтидоӣ нишон доданд, ки массаи васеи бофтаи нарм ковокии рости бинӣ ва синусҳоро фаро мегирад, ки дар MRI ба сохторҳои муҳим, аз қабили чашмак, пояи пеши косахонаи сар, синуси сфеноидӣ ва синуси этмоиди чап таъсир мерасонад. Муоинаи патологии синуси ҷоғи рост лимфомаи паҳншудаи ҳуҷайраҳои калони В (DLBCL), зернамуди маркази ғайригерминалиро нишон дод.

Иммуногистохимия (IHC) бо ифодаи дукаратаи Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) ва CyclinD1 (-) инвазивии баландро нишон дод, бе он ки РНК-и хурди рамзгузоришуда (EBER), ки аз ҷониби вируси Эпштейн-Барр муайян карда мешавад.

Гибридизатсияи флуоресценсия дар ҷой (FISH) транслокатсияҳои Bcl-6 ва c-myc-ро ошкор кард, аммо транслокатсияи генҳои Bcl-2-ро мушоҳида накард. Секвенсиякунонии насли оянда (NGS) мутатсияҳоро дар генҳои MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 ва TP53 тасдиқ кард, ки нишон медиҳад, ки лимфомаи ҳуҷайраҳои B дараҷаи баланд бо транслокатсияҳои MYC ва BCL2 ва/ё BCL6 вуҷуд дорад.

Томографияи эмиссионии позитронӣ-томографияи компютерӣ (PET-CT) массаҳои бофтаи нарми номунтазамро дар ковокии рости бинӣ ва синуси болоӣ, ки тақрибан 6.3x3.8 см андоза доранд ва сарҳадҳои норавшан доранд, нишон дод. Осеб ба боло ба синуси этмоидии рост, ба берун то девори медиалии мағзи сар ва минтақаи интраорбиталӣ ва ба қафо то синуси сфеноидӣ ва пояи косахонаи сар тӯл кашид. Осеб бо SUVmax 20 афзоиши ҷабби фтордезоксиглюкоза (FDG)-ро нишон дод. Ғафсшавии луобпарда дар этмоидии чап ва синуси болоӣ бо мубодилаи муқаррарии FDG мушоҳида шуд.

Бемор қаблан аз радиотерапияи R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT ва маҳаллӣ гузашта буд, ки пешрафти беморӣ мушоҳида мешуд. Аз сабаби муқовимати химиотерапия ва осеби зиёди узвҳои гуногун (аз ҷумла шуш, ҷигар, испурч ва устухонҳо), ба бемор ташхиси DLBCL-и аввалияи рефракторӣ гузошта шуд. Беморӣ бо инвазивии баланд, сатҳи баланди LDH, холҳои тағйирёфтаи Индекси Пешгӯии Байналмилалӣ (NCCN-IPI) 5, мутатсияи TP53 ва зернамуди MCD босуръат пеш мерафт ва дар давоми 6 моҳ пас аз трансплантатсияи аутологӣ дубора бемориро аз сар мегузаронд.

Пас аз табобати пайвандкунанда, бемор ба таври муваққатӣ табобати стероидӣ гирифт, ки натиҷаи он суст буд. Табобати баъдӣ антителоҳои моноклоналии CD79-ро дар якҷоягӣ бо бендамустин ва мехлорэтамин гидрохлорид дар бар мегирифт, ки боиси коҳиши назарраси сатҳи LDH ва коҳиши назарраси варам гардид.

Пас аз омодагии бомуваффақияти терапияи CAR-T, бемор бо реҷаи FC химиотерапияи камшавии лимфоситҳо (лимфодеплесия)-ро гузаронд, ки ба тозакунии лимфоситҳои пешбинишуда ва баъдан лейкопенияи шадид ноил гардид. Аммо, се рӯз пеш аз инфузияи CAR-T, бемор табларза, герпес зостер дар минтақаи камар ва баланд шудани сатҳи лактатдегидрогеназаи зардоб (LDH) то 25,74 нг/мл-ро аз сар гузаронд, ки ин нишонаи эҳтимолии таъсири манфии сироятёбии фаъоли навъи омехта (AE) мебошад. Бо назардошти хатари афзояндаи инфузияи CAR-T аз сабаби сироятёбии фаъол, ки эҳтимолан ба натиҷаҳои марговар оварда мерасонад, бемор антибиотикҳои васеъспектрро гирифт, ки патогенҳои гуногунро фаро мегиранд.

Пас аз инфузияи CAR-T, дар рӯзи инфузия бемор таби баланд пайдо кард, ки дар рӯзи сеюм ба нафаскашӣ, гемоптиз ва бадтар шудани нишонаҳои шуш мубаддал гашт. Ангиографияи компютерии венаи шуш дар рӯзи панҷум шаффофиятҳои парокандаи шишаи хокӣ ва тағйироти байнисоҳавиро ошкор кард, ки хунравии шушро тасдиқ кард. Сарфи назар аз пешгирӣ аз истеъмоли стероидҳо аз сабаби эҳтимолияти саркӯбии CAR-T ва табобати дастгирикунанда, ки ба идоракунии зидди сироят нигаронида шудааст, ҳолати бемор беҳбудии маҳдуд нишон дод.

Дар рӯзи ҳафтум, афзоиши назарраси шумораи нусхаи гени CAR дар хуни периферӣ муайян карда шуд, ки боиси танзими табобат бо метилпреднизолони миқдори кам (40 мг-80 мг) гардид. Панҷ рӯз пас, хирриши дуҷонибаи шуш коҳиш ёфт ва нишонаҳои гемоптиз ба таври назаррас назорат карда шуданд.

Дар рӯзи ҳаштум, терапияи CAR-T самаранокии назаррас нишон дод. Дар давоми танҳо як моҳи табобати CAR-T, бемор ба ремиссияи пурра (CR) ноил гардид. Муоинаҳои минбаъда то июли соли 2023 тасдиқ карданд, ки бемор дар CR боқӣ мондааст, ки аз вокуниши амиқ ба терапияи CAR-T ва эҳтимолияти табобат шаҳодат медиҳад.