நாசிக் குழி மற்றும் சைனஸ்களை உள்ளடக்கிய பரவலான பெரிய பி-செல் லிம்போமா (DLBCL), ஜெர்மினல் சென்டர் அல்லாத துணை வகை-02

மார்ச் 2021-ல், வடகிழக்கு சீனாவைச் சேர்ந்த 52 வயது ஆண் நோயாளி ஒருவர், வழக்கமான பரிசோதனையின்போது மூக்கில் ஒரு கட்டி இருப்பது கண்டறியப்பட்டு வந்தார். அவருக்குக் காய்ச்சலோ அல்லது எடை இழப்போ இல்லாமல், மூக்கடைப்பு, தலைவலி, மங்கலான பார்வை மற்றும் இரவு நேர வியர்வை போன்ற அறிகுறிகள் இருந்தன.

ஆரம்பகட்டப் பரிசோதனைகளில், வலது நாசிக் குழி மற்றும் சைனஸ்களை உள்ளடக்கிய ஒரு பரந்த மென்திசுக்கட்டி இருப்பது தெரியவந்தது. இது எம்.ஆர்.ஐ ஸ்கேனில் கண் குழி, மண்டையோட்டின் முன்புற அடிபாகம், ஸ்பீனாய்டு சைனஸ் மற்றும் இடது எத்மாய்டு சைனஸ் போன்ற முக்கிய கட்டமைப்புகளைப் பாதித்திருந்தது. வலது மேக்சில்லரி சைனஸின் நோயியல் பரிசோதனையில், ஜெர்மினல் சென்டர் அல்லாத துணை வகையான டிஃப்யூஸ் லார்ஜ் பி-செல் லிம்போமா (DLBCL) இருப்பது கண்டறியப்பட்டது.

இம்யூனோஹிஸ்டோகெமிஸ்ட்ரி (IHC) பரிசோதனையில், Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), மற்றும் CyclinD1 (-) ஆகியவற்றின் இரட்டை வெளிப்பாட்டுடன் அதிக ஊடுருவும் தன்மை இருப்பதும், கண்டறியக்கூடிய எப்ஸ்டீன்-பார் வைரஸால் குறியிடப்பட்ட சிறிய ஆர்.என்.ஏ (EBER) எதுவும் இல்லை என்பதும் தெரியவந்தது.

ஃப்ளோரசன்ஸ் இன் சிட்டு ஹைபிரிடைசேஷன் (FISH) முறையானது Bcl-6 மற்றும் c-myc மரபணு இடமாற்றங்களைக் கண்டறிந்தது, ஆனால் Bcl-2 மரபணு இடமாற்றம் எதையும் கண்டறியவில்லை. அடுத்த தலைமுறை வரிசைப்படுத்தல் (NGS) முறையானது MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, மற்றும் TP53 மரபணுக்களில் உள்ள சடுதி மாற்றங்களை உறுதிசெய்தது. இது MYC மற்றும் BCL2 மற்றும்/அல்லது BCL6 மரபணு இடமாற்றங்களுடன் கூடிய ஒரு உயர் தர B-செல் லிம்போமாவைக் குறிக்கிறது.

பாசிட்ரான் உமிழ்வு டோமோகிராபி-கணினி டோமோகிராபி (PET-CT) ஸ்கேன், வலது நாசிக்குழி மற்றும் மேல் சைனஸ் பகுதியில், சுமார் 6.3x3.8 செ.மீ அளவுள்ள, தெளிவற்ற எல்லைகளுடன் கூடிய ஒழுங்கற்ற மென்திசுக் கட்டிகளைக் காட்டியது. அந்தக் கட்டி மேல்நோக்கி வலது எத்மாய்டு சைனஸ் வரையிலும், வெளிப்புறமாக கண் குழியின் உள் சுவர் மற்றும் கண் குழிக்குள்ளான பகுதி வரையிலும், பின்புறமாக ஸ்பீனாய்டு சைனஸ் மற்றும் மண்டையோட்டின் அடிபாகம் வரையிலும் பரவியிருந்தது. அந்தக் கட்டி, ஃப்ளூரோடியாக்ஸிகுளுகோஸ் (FDG) உறிஞ்சுதலில் அதிகரிப்பைக் காட்டியதுடன், அதன் SUVmax மதிப்பு 20 ஆக இருந்தது. இடது எத்மாய்டு மற்றும் மேல் சைனஸ் பகுதிகளில் சளிச்சவ்வு தடிப்பு காணப்பட்டதுடன், FDG வளர்சிதை மாற்றம் இயல்பாக இருந்தது.

அந்த நோயாளி இதற்கு முன்னர் R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT மற்றும் உள்ளூர் கதிர்வீச்சு சிகிச்சைகளை மேற்கொண்டிருந்தார், மேலும் நோயின் முன்னேற்றம் காணப்பட்டது. கீமோதெரபிக்கு எதிர்ப்புத்தன்மை மற்றும் நுரையீரல், கல்லீரல், மண்ணீரல், எலும்புகள் உள்ளிட்ட பல உறுப்புகளில் பரவலான பாதிப்பு காரணமாக, அந்த நோயாளிக்கு முதன்மை சிகிச்சைக்கு உட்படாத DLBCL இருப்பது கண்டறியப்பட்டது. அதிக ஊடுருவல் தன்மை, உயர்ந்த LDH அளவுகள், மாற்றியமைக்கப்பட்ட சர்வதேச முன்கணிப்பு குறியீட்டு (NCCN-IPI) மதிப்பெண் 5, TP53 மரபணு மாற்றம் மற்றும் MCD துணை வகை ஆகியவற்றுடன் இந்த நோய் வேகமாகப் பரவியது, மேலும் தன்னுறுப்பு மாற்று அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிறகு 6 மாதங்களுக்குள் நோய் மீண்டும் ஏற்பட்டது.

இணைப்பு சிகிச்சையைத் தொடர்ந்து, நோயாளிக்குச் சிறிது காலத்திற்கு ஸ்டீராய்டு சிகிச்சை அளிக்கப்பட்டது, ஆனால் அதற்குப் பலன் குறைவாகவே இருந்தது. பிற்கால சிகிச்சையில், CD79 மோனோக்ளோனல் ஆன்டிபாடிகள், பெண்டாமுஸ்டைன் மற்றும் மெக்லோரெத்தமைன் ஹைட்ரோகுளோரைடு ஆகியவற்றுடன் சேர்த்து அளிக்கப்பட்டதன் விளைவாக, LDH அளவுகளில் குறிப்பிடத்தக்க குறைவும், கட்டியில் தெளிவான சுருக்கமும் ஏற்பட்டது.

CAR-T சிகிச்சைக்கான தயாரிப்பு வெற்றிகரமாக முடிந்த பிறகு, நோயாளிக்கு FC சிகிச்சை முறையுடன் நிணணு நீக்க (லிம்போடிப்ளீஷன்) கீமோதெரபி அளிக்கப்பட்டது. இதன் மூலம், எதிர்பார்த்தபடி நிணணுக்கள் அகற்றப்பட்டு, அதைத் தொடர்ந்து கடுமையான லியூகோபீனியா ஏற்பட்டது. இருப்பினும், CAR-T உட்செலுத்தப்படுவதற்கு மூன்று நாட்களுக்கு முன்பு, நோயாளிக்குக் காய்ச்சல், இடுப்புப் பகுதியில் ஹெர்பெஸ் ஜோஸ்டர் மற்றும் சீரம் லாக்டேட் டீஹைட்ரோஜினேஸ் (LDH) அளவு 25.74 ng/ml வரை அதிகரித்தது. இது, கலப்பு வகை தீவிர தொற்றுநோயால் ஏற்படக்கூடிய ஒரு பாதகமான நிகழ்வைக் (AE) குறிக்கிறது. தீவிர தொற்றுநோயால் CAR-T உட்செலுத்துவதில் ஏற்படக்கூடிய அதிகரித்த அபாயம் மற்றும் அது உயிரிழப்புக்கு வழிவகுக்கக்கூடும் என்பதைக் கருத்தில் கொண்டு, நோயாளிக்கு பல்வேறு நோய்க்கிருமிகளை எதிர்க்கும் பரந்த-செயல்பாட்டு நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் வழங்கப்பட்டன.

CAR-T மருந்து செலுத்தப்பட்டதைத் தொடர்ந்து, மருந்து செலுத்தப்பட்ட நாளன்று நோயாளிக்குக் கடுமையான காய்ச்சல் ஏற்பட்டது. மூன்றாம் நாளுக்குள், அது மூச்சுத்திணறல், இருமலுடன் இரத்தம் வருதல் மற்றும் மோசமடைந்த நுரையீரல் அறிகுறிகளாக முற்றியது. ஐந்தாம் நாளில் செய்யப்பட்ட நுரையீரல் சிரை CT ஆஞ்சியோகிராபி, ஆங்காங்கே சிதறிய கண்ணாடி போன்ற ஒளிபுகாத் தன்மைகளையும் இடைத்திசு மாற்றங்களையும் வெளிப்படுத்தி, நுரையீரல் இரத்தக் கசிவை உறுதி செய்தது. CAR-T-யின் செயல்பாட்டை அடக்கக்கூடும் என்பதால் ஆரம்பத்தில் ஸ்டீராய்டுகள் தவிர்க்கப்பட்ட போதிலும், மற்றும் தொற்று எதிர்ப்பு மேலாண்மையில் கவனம் செலுத்திய துணைச் சிகிச்சை அளிக்கப்பட்ட போதிலும், நோயாளியின் நிலையில் குறைந்த அளவே முன்னேற்றம் காணப்பட்டது.

ஏழாவது நாளில், புற இரத்தத்தில் CAR மரபணுவின் நகல் எண்ணிக்கையில் குறிப்பிடத்தக்க விரிவாக்கம் கண்டறியப்பட்டதால், குறைந்த அளவு மெத்தில்பிரெட்னிசோலோன் (40 மிகி-80 மிகி) கொண்டு சிகிச்சை மாற்றியமைக்கப்பட்டது. ஐந்து நாட்களுக்குப் பிறகு, இருபுற நுரையீரல் சத்தங்கள் குறைந்தன, மேலும் இரத்த இருமல் அறிகுறிகள் குறிப்பிடத்தக்க அளவில் கட்டுப்படுத்தப்பட்டன.

எட்டாவது நாளுக்குள், CAR-T சிகிச்சை குறிப்பிடத்தக்க செயல்திறனை வெளிப்படுத்தியது. CAR-T சிகிச்சை தொடங்கிய ஒரு மாதத்திற்குள், நோயாளி முழுமையான குணமடைதலை (CR) அடைந்தார். ஜூலை 2023 வரை மேற்கொள்ளப்பட்ட அடுத்தடுத்த பரிசோதனைகள், நோயாளி முழுமையான குணமடைதல் நிலையிலேயே நீடித்திருப்பதை உறுதிசெய்தன. இது CAR-T சிகிச்சைக்கு நோயாளி ஆழமாகப் பதிலளித்திருப்பதையும், குணமடைவதற்கான சாத்தியக்கூறுகளையும் சுட்டிக்காட்டியது.