Burun boşluğunu və sinusları əhatə edən diffuz böyük B-hüceyrəli limfoma (DLBCL), germinal olmayan mərkəz alt növü-02

2021-ci ilin mart ayında Çinin şimal-şərqindən olan 52 yaşlı kişi xəstə adi müayinə zamanı burunda kütlə aşkarlanaraq müraciət etdi. O, qızdırma və ya çəki itkisi olmadan burun tıkanıklığı, baş ağrıları, bulanıq görmə və gecə tərləməsi kimi simptomlar yaşadı.

İlkin müayinələr zamanı sağ burun boşluğunu və sinusları əhatə edən geniş yumşaq toxuma kütləsi aşkar edilmişdir ki, bu da MRT-də göz yuvası, ön kəllə əsası, sfenoid sinus və sol etmoid sinus kimi vacib strukturlara təsir göstərir. Sağ çənə sinusunun patoloji müayinəsi diffuz böyük B-hüceyrəli limfoma (DLBCL), germinal olmayan mərkəz alt tipini təklif etmişdir.

İmmunohistokimya (İHK) Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) və CyclinD1 (-)-nin ikiqat ifadəsi ilə yüksək invazivlik göstərdi, Epstein-Barr virusu ilə kodlanmış kiçik RNT (EBER) aşkarlanmadı.

Flüoresans in situ hibridləşmə (FISH) Bcl-6 və c-myc translokasiyalarını aşkar etdi, lakin Bcl-2 gen translokasiyası olmadı. Növbəti nəsil ardıcıllıqla ölçmə (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 və TP53 genlərində mutasiyaları təsdiqlədi ki, bu da MYC və BCL2 və/və ya BCL6 translokasiyaları olan yüksək dərəcəli B-hüceyrəli limfomanı göstərir.

Pozitron emissiya tomoqrafiyası-kompüter tomoqrafiyası (PET-KT) sağ burun boşluğunda və yuxarı sinusda təxminən 6.3x3.8 sm ölçüdə, qeyri-müəyyən sərhədləri olan qeyri-müntəzəm yumşaq toxuma kütlələrini təsvir etmişdir. Zədələnmə yuxarıya doğru sağ etmoid sinusa, xaricə doğru orbitin medial divarına və intraorbital bölgəyə, arxadan isə sfenoid sinusa və kəllə əsasına qədər uzanırdı. Zədələnmədə SUVmax 20 ilə flüordeoksiqlükoza (FDG) udulmasının artması müşahidə edilmişdir. Sol etmoid və yuxarı sinusda selikli qişanın qalınlaşması, normal FDG metabolizması müşahidə edilmişdir.

Xəstə əvvəllər R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT və lokal radioterapiya almış və xəstəliyin irəliləməsi müşahidə olunmuşdur. Kimyaterapiyaya davamlılıq və çoxsaylı orqanların (ağciyərlər, qaraciyər, dalaq və sümüklər daxil olmaqla) geniş şəkildə zədələnməsi səbəbindən xəstəyə birincili refrakter DLBCL diaqnozu qoyulmuşdur. Xəstəlik yüksək invazivlik, yüksək LDH səviyyələri, modifikasiya olunmuş Beynəlxalq Proqnostik İndeks (NCCN-IPI) balı 5, TP53 mutasiyası və MCD alt növü ilə sürətlə irəliləmiş və autoloji transplantasiyadan 6 ay sonra residiv yaşamışdır.

Körpü terapiyasından sonra xəstə qısa müddətə zəif reaksiya ilə steroid müalicəsi aldı. Daha sonra müalicəyə bendamustin və mexloretamin hidroxloridlə birləşdirilmiş CD79 monoklonal antikorları daxil edildi və nəticədə LDH səviyyələri əhəmiyyətli dərəcədə azaldı və şişin nəzərəçarpacaq dərəcədə kiçildi.

CAR-T terapiyasının uğurlu hazırlanmasından sonra xəstəyə FC rejimi ilə limfositlərin tükənməsi (limfodeplesiya) kimyaterapiyası tətbiq edildi və bununla da nəzərdə tutulan limfosit təmizlənməsinə və sonrakı ağır leykopeniyaya nail olundu. Lakin, CAR-T infuziyasından üç gün əvvəl xəstədə qızdırma, bel nahiyəsində herpes zosteri və serum laktat dehidrogenaza (LDH) səviyyəsinin 25,74 ng/ml-ə qədər yüksəlməsi müşahidə edildi ki, bu da mümkün qarışıq tipli aktiv infeksiya mənfi təsirini (AE) göstərir. Aktiv infeksiya səbəbindən CAR-T infuziyasının artan riskini və potensial olaraq ölümcül nəticələrə səbəb olduğunu nəzərə alaraq, xəstə müxtəlif patogenləri əhatə edən geniş spektrli antibiotiklər qəbul etdi.

CAR-T infuziyasından sonra xəstədə infuziya günü yüksək hərarət inkişaf etdi, nəfəs darlığı, qanhayxırma və üçüncü günə qədər ağciyər simptomlarının pisləşməsinə səbəb oldu. Beşinci gündə ağciyər venoz KT angioqrafiyası səpələnmiş torpaq şüşəsi bulanıqlıqlarını və interstisial dəyişiklikləri aşkar etdi ki, bu da ağciyər qanamasını təsdiqlədi. Potensial CAR-T basqısı səbəbindən steroidlərin ilkin istifadəsindən çəkinməsinə və infeksiya əleyhinə müalicəyə yönəlmiş dəstəkləyici müalicəyə baxmayaraq, xəstənin vəziyyəti məhdud dərəcədə yaxşılaşdı.

Yeddinci gündə periferik qanda CAR gen surətinin sayının əhəmiyyətli dərəcədə artması aşkar edildi və bu da aşağı dozada metilprednizolon (40 mq-80 mq) ilə müalicənin tənzimlənməsinə səbəb oldu. Beş gün sonra ikitərəfli ağciyər xırıltıları azaldı və hemoptizi simptomları nəzərəçarpacaq dərəcədə nəzarət altına alındı.

Səkkizinci günə qədər CAR-T terapiyası diqqətəlayiq effektivlik nümayiş etdirdi. CAR-T müalicəsindən cəmi bir ay ərzində xəstə tam remissiyaya (CR) nail oldu. 2023-cü ilin iyul ayına qədər aparılan sonrakı müayinələr xəstənin CR-də qaldığını təsdiqlədi ki, bu da CAR-T terapiyasına dərin reaksiya və sağalma potensialını göstərir.