Linfoma difuso de grandes células B (DLBCL), subtipo de centro non xerminal, que afecta a cavidade nasal e os seos paranasais-02

En marzo de 2021, un paciente masculino de 52 anos do nordeste da China presentouse cunha masa nasal descuberta durante unha revisión de rutina. Experimentou síntomas de conxestión nasal, dores de cabeza, visión borrosa e suores nocturnos, sen febre nin perda de peso.

As exploracións iniciais revelaron unha extensa masa de tecido brando que afectaba a cavidade nasal dereita e os seos paranasais, e que afectaba na resonancia magnética a estruturas críticas como a órbita, a base anterior do cranio, o seo esfenoidal e o seo etmoidal esquerdo. A exploración patolóxica do seo maxilar dereito suxeriu un linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), subtipo de centro non xerminal.

A inmunohistoquímica (IHQ) indicou unha alta invasividade con dobre expresión de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) e CyclinD1 (-), sen ARN pequeno codificado polo virus de Epstein-Barr (EBER) detectable.

A hibridación in situ por fluorescencia (FISH) detectou translocacións de Bcl-6 e c-myc, pero non translocacións do xene Bcl-2. A secuenciación de nova xeración (NGS) confirmou mutacións nos xenes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 e TP53, o que indica un linfoma de células B de alto grao con translocacións MYC e BCL2 e/ou BCL6.

A tomografía por emisión de positróns-tomografía computarizada (PET-TC) mostrou masas irregulares de tecido brando na cavidade nasal dereita e no seo superior, dun tamaño aproximado de 6,3 x 3,8 cm, con bordos indistintos. A lesión estendíase cara arriba no seo etmoidal dereito, cara a fóra ata a parede medial da órbita e a rexión intraorbitaria, e posteriormente ata o seo esfenoidal e a base do cranio. A lesión presentaba un aumento da captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) cun SUVmáx de 20. Observouse un engrosamento da mucosa no etmoidal esquerdo e no seo superior, cun metabolismo normal da FDG.

O paciente someterase previamente a R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT e radioterapia local, observándose progresión da enfermidade. Debido á resistencia á quimioterapia e á ampla afectación multiorgánica (incluíndo pulmóns, fígado, bazo e ósos), diagnosticóuselle ao paciente un DLBCL refractario primario. A enfermidade progresou rapidamente cunha alta invasividade, niveis elevados de LDH, unha puntuación do Índice Internacional de Pronóstico modificado (NCCN-IPI) de 5, mutación TP53 e subtipo MCD, experimentando unha recaída nos 6 meses posteriores ao transplante autólogo.

Tras a terapia de ponte, o paciente recibiu brevemente tratamento con esteroides con resposta deficiente. O tratamento posterior incluíu anticorpos monoclonais CD79 combinados con bendamustina e clorhidrato de mecloretamina, o que resultou nunha redución significativa dos niveis de LDH e nunha notable redución do tumor.

Tras a preparación exitosa da terapia CAR-T, o paciente someteuse a quimioterapia de depleción de linfocitos (linfodepleción) co réxime FC, conseguindo a eliminación de linfocitos desexada e a posterior leucopenia grave. Non obstante, tres días antes da infusión de CAR-T, o paciente desenvolveu febre, herpes zóster na rexión lumbar e niveis elevados de lactato deshidroxenase (LDH) no soro de ata 25,74 ng/ml, o que indica un posible evento adverso (EA) de infección activa de tipo mixto. Tendo en conta o maior risco de infusión de CAR-T debido á infección activa, que pode levar a resultados fatais, o paciente recibiu antibióticos de amplo espectro que abarcan diversos patóxenos.

Tras a infusión de CAR-T, o paciente desenvolveu febre alta o día da infusión, que progresou a dispnea, hemoptise e empeoramento dos síntomas pulmonares o terceiro día. A anxiografía por TC venosa pulmonar o quinto día revelou opacidades en vidro esmerilado dispersas e cambios intersticiais, o que confirmaba unha hemorraxia pulmonar. A pesar de evitar inicialmente os esteroides debido á posible supresión de CAR-T e do tratamento de apoio centrado no tratamento antiinfeccioso, o estado do paciente mostrou unha melloría limitada.

No sétimo día, detectouse unha expansión significativa do número de copias do xene CAR no sangue periférico, o que levou a un axuste do tratamento con metilprednisolona en doses baixas (40 mg-80 mg). Cinco días despois, os estertores pulmonares bilaterais diminuíron e os síntomas de hemoptise controláronse notablemente.

No oitavo día, a terapia CAR-T demostrou unha eficacia notable. En só un mes de tratamento CAR-T, o paciente alcanzou a remisión completa (RC). Exames posteriores ata xullo de 2023 confirmaron que o paciente seguía en RC, o que indica unha resposta profunda á terapia CAR-T e potencial de cura.