Diffúz nagy B-sejtes limfóma (DLBCL), nem germinális centrum altípus, amely az orrüreget és az orrmelléküregeket érinti-02

2021 márciusában egy 52 éves északkelet-kínai férfi beteg jelentkezett orvosnál, akit egy rutinszerű ellenőrzés során fedeztek fel orrdugulással. Orrdugulást, fejfájást, homályos látást és éjszakai izzadást tapasztalt, láz vagy fogyás nélkül.

A kezdeti vizsgálatok kiterjedt lágyrésztömeget mutattak ki, amely a jobb orrüreget és az arcüregeket érintette, olyan kritikus struktúrákat is érintve, mint a szemüreg, az elülső koponyaalap, az ékcsonti sinus és a bal oldali rostacsonti sinus az MRI-n. A jobb arcüreg patológiai vizsgálata diffúz nagy B-sejtes limfómára (DLBCL), nem germinális centrum altípusra utalt.

Az immunhisztokémia (IHC) magas invazivitást mutatott a Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) és CyclinD1 (-) kettős expressziójával, Epstein-Barr vírus által kódolt kis RNS (EBER) kimutatható hiánya mellett.

A fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH) Bcl-6 és c-myc transzlokációkat mutatott ki, de Bcl-2 gén transzlokációt nem. Az újgenerációs szekvenálás (NGS) megerősítette a MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 és TP53 gének mutációit, ami egy magas malignitású B-sejtes limfómára utal MYC és BCL2 és/vagy BCL6 transzlokációkkal.

A pozitronemissziós tomográfia-komputertomográfia (PET-CT) szabálytalan lágyrész tömegeket ábrázolt a jobb oldali orrüregben és a felső arcüregben, körülbelül 6,3x3,8 cm méretben, elmosódott határokkal. Az elváltozás felfelé terjedt a jobb oldali rostacsont sinusába, kifelé a szemüreg mediális faláig és az intraorbitális régióig, hátul pedig az ékcsont sinusáig és a koponyaalapig. Az elváltozás fokozott fluorodeoxiglükóz (FDG) felvételt mutatott, 20-as SUVmax értékkel. A bal oldali rostacsontban és a felső arcüregben nyálkahártya-vastagodást figyeltek meg, normális FDG-anyagcsere mellett.

A beteg korábban R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT és lokális sugárterápián esett át, és a betegség progresszióját figyelték meg. A kemoterápiás rezisztencia és a kiterjedt, több szervet érintő (beleértve a tüdőt, a májat, a lépet és a csontokat) érintettség miatt a betegnél primer refrakter DLBCL-t diagnosztizáltak. A betegség gyorsan progrediált, magas invazivitással, emelkedett LDH-szinttel, 5-ös módosított Nemzetközi Prognosztikai Index (NCCN-IPI) pontszámmal, TP53 mutációval és MCD altípussal, az autológ transzplantációt követő 6 hónapon belül pedig relapszus jelentkezett.

Az áthidaló terápiát követően a beteg rövid ideig szteroidkezelésben részesült, amely azonban rosszul reagált. Későbbi kezelésként CD79 monoklonális antitesteket adtak be bendamustinnal és meklóretamin-hidrokloriddal kombinálva, ami az LDH-szint jelentős csökkenését és a tumor észrevehető zsugorodását eredményezte.

A CAR-T terápia sikeres előkészítése után a beteg limfocita-depleciós (nyirokdepleciós) kemoterápiában részesült az FC kezelési renddel, elérve a kívánt limfocita-clearance-t és az azt követő súlyos leukopéniát. A CAR-T infúzió előtt azonban három nappal a betegnél láz, herpes zoster jelentkezett az ágyéki régióban, és emelkedett szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) szint alakult ki, amely akár 25,74 ng/ml-re is emelkedett, ami egy lehetséges kevert típusú aktív fertőzésre utal. Tekintettel a CAR-T infúzió fokozott kockázatára az aktív fertőzés miatt, amely potenciálisan halálos kimenetelhez vezethet, a beteg széles spektrumú antibiotikumot kapott, amely különböző kórokozókat is lefed.

A CAR-T infúziót követően a betegnél az infúzió napján magas láz alakult ki, ami a harmadik napra nehézlégzéshez, vérköpéshez és a tüdőtünetek súlyosbodásához vezetett. Az ötödik napon végzett pulmonális vénás CT-angiográfia elszórt tejüveghomályokat és intersticiális elváltozásokat mutatott, megerősítve a tüdővérzést. A CAR-T lehetséges szupressziója miatti kezdeti szteroidkerülések és a fertőzés elleni küzdelemre összpontosító támogató kezelés ellenére a beteg állapota korlátozott javulást mutatott.

A hetedik napon a CAR gén kópiaszámának jelentős növekedését észlelték a perifériás vérben, ami a kezelés alacsony dózisú metilprednizolonnal (40mg-80mg) történő módosítását tette szükségessé. Öt nappal később a kétoldali tüdőzörej csökkent, és a vérköpés tünetei jelentősen javultak.

A nyolcadik napra a CAR-T terápia figyelemre méltó hatékonyságot mutatott. A CAR-T kezelés megkezdését követő mindössze egy hónapon belül a beteg teljes remissziót (CR) ért el. A 2023 júliusáig tartó további vizsgálatok megerősítették, hogy a beteg továbbra is teljes remisszióban (CR) maradt, ami a CAR-T terápiára adott mélyreható válaszra és a gyógyulás lehetőségére utal.