Linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), subtipo no de centro germinal, que afecta la cavidad nasal y los senos paranasales-02

En marzo de 2021, un paciente varón de 52 años procedente del noreste de China acudió a consulta con una masa nasal descubierta durante un chequeo rutinario. Presentaba síntomas de congestión nasal, dolores de cabeza, visión borrosa y sudores nocturnos, sin fiebre ni pérdida de peso.

Los exámenes iniciales revelaron una extensa masa de tejido blando que afectaba la cavidad nasal derecha y los senos paranasales, con impacto en estructuras críticas como la órbita, la base anterior del cráneo, el seno esfenoidal y el seno etmoidal izquierdo, según la resonancia magnética. El análisis patológico del seno maxilar derecho sugirió un linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), subtipo no de centro germinal.

La inmunohistoquímica (IHC) indicó una alta invasividad con doble expresión de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) y Ciclina D1 (-), sin ARN pequeño codificado por el virus de Epstein-Barr (EBER) detectable.

La hibridación fluorescente in situ (FISH) detectó translocaciones de Bcl-6 y c-myc, pero no de Bcl-2. La secuenciación de nueva generación (NGS) confirmó mutaciones en los genes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 y TP53, lo que indica un linfoma de células B de alto grado con translocaciones de MYC y BCL2 y/o BCL6.

La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-CT) reveló masas irregulares de tejido blando en la cavidad nasal derecha y el seno superior, de aproximadamente 6,3 x 3,8 cm, con bordes poco definidos. La lesión se extendía hacia arriba, al seno etmoidal derecho, hacia afuera, a la pared medial de la órbita y la región intraorbitaria, y posteriormente al seno esfenoidal y la base del cráneo. La lesión mostró una mayor captación de fluorodesoxiglucosa (FDG), con un SUVmax de 20. Se observó engrosamiento de la mucosa en el etmoides izquierdo y el seno superior, con metabolismo normal de la FDG.

El paciente había recibido previamente R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT y radioterapia local, observándose progresión de la enfermedad. Debido a la resistencia a la quimioterapia y la afectación multiorgánica extensa (incluidos pulmones, hígado, bazo y huesos), se le diagnosticó un linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) primario refractario. La enfermedad progresó rápidamente con alta invasividad, niveles elevados de LDH, una puntuación de 5 en el Índice Pronóstico Internacional Modificado (NCCN-IPI), mutación del gen TP53 y subtipo MCD, experimentando una recaída a los 6 meses del trasplante autólogo.

Tras la terapia puente, el paciente recibió brevemente tratamiento con esteroides, con escasa respuesta. El tratamiento posterior incluyó anticuerpos monoclonales anti-CD79 combinados con bendamustina y clorhidrato de mecloretamina, lo que resultó en una reducción significativa de los niveles de LDH y una notable disminución del tamaño del tumor.

Tras la exitosa preparación de la terapia CAR-T, el paciente se sometió a quimioterapia de depleción linfocitaria (linfodepleción) con el régimen FC, logrando la eliminación linfocitaria prevista y la consiguiente leucopenia grave. Sin embargo, tres días antes de la infusión de CAR-T, el paciente desarrolló fiebre, herpes zóster en la región lumbar y niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) sérica hasta 25,74 ng/ml, lo que indicaba un posible evento adverso (EA) de infección activa de tipo mixto. Dado el mayor riesgo de la infusión de CAR-T debido a la infección activa, que podría tener consecuencias fatales, el paciente recibió antibióticos de amplio espectro que cubren diversos patógenos.

Tras la infusión de células CAR-T, el paciente desarrolló fiebre alta el día de la infusión, que progresó a disnea, hemoptisis y empeoramiento de los síntomas pulmonares al tercer día. La angiotomografía computarizada de las venas pulmonares realizada el quinto día reveló opacidades dispersas en vidrio deslustrado y cambios intersticiales, lo que confirmó la hemorragia pulmonar. A pesar de evitar inicialmente los esteroides debido a la posible supresión de las células CAR-T y del tratamiento de soporte centrado en el control de la infección, la condición del paciente mostró una mejoría limitada.

Al séptimo día, se detectó una expansión significativa del número de copias del gen CAR en sangre periférica, lo que motivó un ajuste del tratamiento con metilprednisolona a dosis bajas (40-80 mg). Cinco días después, los estertores pulmonares bilaterales disminuyeron y los síntomas de hemoptisis se controlaron notablemente.

Al octavo día, la terapia CAR-T demostró una eficacia notable. Tan solo un mes después del tratamiento, el paciente alcanzó la remisión completa (RC). Los exámenes posteriores, realizados hasta julio de 2023, confirmaron que el paciente permanecía en RC, lo que indica una respuesta profunda a la terapia CAR-T y un potencial de curación.