Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), subtype zonder kiemcentrum, met betrokkenheid van de neusholte en bijholten-02

In maart 2021 meldde een 52-jarige man uit Noordoost-China zich bij de dokter met een neusmassa die tijdens een routinecontrole was ontdekt. ​​Hij had last van een verstopte neus, hoofdpijn, wazig zien en nachtzweten, zonder koorts of gewichtsverlies.

Uit de eerste onderzoeken bleek een uitgebreide weke-delenmassa in de rechter neusholte en bijholten, die op de MRI-scan belangrijke structuren zoals de oogkas, de voorste schedelbasis, de wigbeenholte en de linker zeefbeenholte aantastte. Pathologisch onderzoek van de rechter kaakholte wees op diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), subtype niet-kiemcentrumlymfoom.

Immunohistochemisch onderzoek (IHC) toonde een hoge mate van invasiviteit aan met dubbele expressie van Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) en CyclinD1 (-), zonder detecteerbaar Epstein-Barr-virus-gecodeerd klein RNA (EBER).

Fluorescentie in situ hybridisatie (FISH) detecteerde Bcl-6- en c-myc-translocaties, maar geen Bcl-2-gen-translocatie. Next-generation sequencing (NGS) bevestigde mutaties in de genen MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 en TP53, wat wijst op een hooggradig B-cellymfoom met MYC- en BCL2- en/of BCL6-translocaties.

Positronemissietomografie-computertomografie (PET-CT) toonde onregelmatige weke-delenmassa's in de rechter neusholte en de bovenste sinus, met een afmeting van ongeveer 6,3 x 3,8 cm en onduidelijke begrenzing. De laesie strekte zich naar boven uit tot in de rechter ethmoïdale sinus, naar buiten tot de mediale wand van de oogkas en het intraorbitale gebied, en naar achteren tot de sphenoïdale sinus en de schedelbasis. De laesie vertoonde een verhoogde opname van fluorodeoxyglucose (FDG) met een SUVmax van 20. Verdikking van het slijmvlies werd waargenomen in de linker ethmoïdale sinus en de bovenste sinus, met een normaal FDG-metabolisme.

De patiënt had eerder R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT en lokale radiotherapie ondergaan, waarbij ziekteprogressie werd waargenomen. Vanwege chemotherapieresistentie en uitgebreide multi-orgaanbetrokkenheid (waaronder longen, lever, milt en botten) werd bij de patiënt primair refractair DLBCL vastgesteld. De ziekte vorderde snel met hoge invasiviteit, verhoogde LDH-waarden, een gemodificeerde International Prognostic Index (NCCN-IPI) score van 5, een TP53-mutatie en het MCD-subtype, met een recidief binnen 6 maanden na autologe stamceltransplantatie.

Na de overbruggingstherapie kreeg de patiënt kortdurend een behandeling met steroïden, maar dit leverde geen positief resultaat op. De daaropvolgende behandeling bestond uit CD79-monoklonale antilichamen in combinatie met bendamustine en mechlorethaminehydrochloride, wat resulteerde in een significante verlaging van de LDH-waarden en een merkbare tumorverkleining.

Na een succesvolle voorbereiding op de CAR-T-therapie onderging de patiënt lymfocytenuitputtingschemotherapie (lymfodepletie) met het FC-schema, waarbij de beoogde lymfocytenklaring werd bereikt en vervolgens ernstige leukopenie optrad. Drie dagen vóór de CAR-T-infusie ontwikkelde de patiënt echter koorts, gordelroos in de onderrug en verhoogde serumlactaatdehydrogenase (LDH)-waarden tot 25,74 ng/ml, wat duidde op een mogelijke actieve infectie van gemengd type. Gezien het verhoogde risico van CAR-T-infusie door een actieve infectie, die mogelijk fataal kan aflopen, kreeg de patiënt breedspectrumantibiotica toegediend die werkzaam zijn tegen verschillende pathogenen.

Na de CAR-T-infusie ontwikkelde de patiënt op de infusiedag hoge koorts, die zich op de derde dag verergerde tot kortademigheid, bloed ophoesten en verergering van de longklachten. Een CT-angiografie van de longvenen op de vijfde dag toonde verspreide diffuse troebelheden en interstitiële veranderingen, wat een longbloeding bevestigde. Ondanks het aanvankelijke vermijden van steroïden vanwege mogelijke onderdrukking van de CAR-T-cellen en een ondersteunende behandeling gericht op de bestrijding van infecties, verbeterde de toestand van de patiënt slechts beperkt.

Op dag zeven werd een significante toename van het aantal kopieën van het CAR-gen in het perifere bloed vastgesteld, wat aanleiding gaf tot een aanpassing van de behandeling met een lage dosis methylprednisolon (40-80 mg). Vijf dagen later namen de bilaterale longgeluiden af ​​en waren de symptomen van hemoptysis aanzienlijk onder controle.

Op dag acht toonde de CAR-T-therapie een opmerkelijke werkzaamheid. Binnen slechts één maand na aanvang van de CAR-T-behandeling bereikte de patiënt volledige remissie (CR). Vervolgonderzoeken tot juli 2023 bevestigden dat de patiënt in CR bleef, wat wijst op een sterke respons op de CAR-T-therapie en de mogelijkheid tot genezing.