Burun bo'shlig'i va sinuslarni qamrab oluvchi germinal bo'lmagan markaz tipidagi diffuz yirik B-hujayrali limfoma (DLBCL)-02

2021-yil mart oyida Xitoyning shimoli-sharqidan bo'lgan 52 yoshli erkak bemor muntazam tekshiruv paytida burunda toshma aniqlangan holda murojaat qildi. U isitma yoki vazn yo'qotishsiz burun bitishi, bosh og'rig'i, ko'rishning xiralashishi va tungi terlash alomatlarini boshdan kechirdi.

Dastlabki tekshiruvlarda o'ng burun bo'shlig'i va sinuslarni qamrab oluvchi keng yumshoq to'qima massasi aniqlandi, bu MRTda orbita, oldingi bosh suyagi asosi, sfenoid sinus va chap etmoid sinus kabi muhim tuzilmalarga ta'sir qiladi. O'ng yuqori jag' sinusining patologik tekshiruvi diffuz katta B-hujayrali limfoma (DLBCL), germinal bo'lmagan markaz turini ko'rsatdi.

Immunohistokimyo (IHC) Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) va CyclinD1 (-) ning ikki tomonlama ifodalanishi bilan yuqori invazivlikni ko'rsatdi, Epstein-Barr virusi bilan kodlangan kichik RNK (EBER) aniqlanmadi.

In situ gibridizatsiyasi (FISH) Bcl-6 va c-myc translokatsiyalarini aniqladi, ammo Bcl-2 gen translokatsiyasini aniqlamadi. Keyingi avlod sekvensiyasi (NGS) MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 va TP53 genlarida mutatsiyalarni tasdiqladi, bu MYC va BCL2 va/yoki BCL6 translokatsiyalari bilan yuqori darajadagi B-hujayrali limfomani ko'rsatadi.

Pozitron emissiya tomografiyasi-kompyuter tomografiyasi (PET-KT) o'ng burun bo'shlig'i va yuqori sinusda taxminan 6,3x3,8 sm o'lchamdagi, noaniq chegaralarga ega bo'lgan notekis yumshoq to'qima massalarini ko'rsatdi. Shikastlanish yuqoriga qarab o'ng etmoid sinusga, tashqariga qarab orbitaning medial devori va intraorbital mintaqaga, orqadan esa sfenoid sinus va bosh suyagi asosiga cho'zilgan. Shikastlanishda SUVmax 20 bilan ftordeoksiglyukoza (FDG) ning ko'payishi kuzatildi. Chap etmoid va yuqori sinusda shilliq qavatning qalinlashishi, normal FDG metabolizmi kuzatildi.

Bemor ilgari R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT va mahalliy radioterapiyadan o'tgan, kasallikning rivojlanishi kuzatilgan. Kimyoterapiyaga chidamlilik va ko'p organli (shu jumladan, o'pka, jigar, taloq va suyaklar) keng tarqalgan shikastlanish tufayli bemorga birlamchi refrakter DLBCL tashxisi qo'yilgan. Kasallik yuqori invazivlik, yuqori LDH darajasi, o'zgartirilgan Xalqaro Prognostik Indeks (NCCN-IPI) 5 balli, TP53 mutatsiyasi va MCD subtipi bilan tez rivojlanib, autologik transplantatsiyadan keyin 6 oy ichida qaytalanish kuzatilgan.

Ko'prik terapiyasidan so'ng, bemor qisqa vaqt ichida steroid terapiyasini oldi va natijasi yomon bo'ldi. Keyinchalik davolash CD79 monoklonal antikorlarini bendamustin va mexloretamin gidroxlorid bilan birlashtirishni o'z ichiga oldi, natijada LDH darajasi sezilarli darajada pasaydi va o'smaning sezilarli darajada qisqarishi kuzatildi.

CAR-T terapiyasini muvaffaqiyatli tayyorlagandan so'ng, bemorga FC rejimida limfotsitlar kamayishi (limfodepletsiya) kimyoterapiyasi o'tkazildi, natijada limfotsitlar klirensi va keyinchalik og'ir leykopeniya kuzatildi. Biroq, CAR-T infuziyasidan uch kun oldin bemorda isitma, bel sohasidagi herpes zosteri va zardobdagi laktat dehidrogenaza (LDH) darajasi 25,74 ng/ml gacha ko'tarildi, bu esa aralash turdagi faol infeksiya nojo'ya ta'sirini (AE) ko'rsatadi. Faol infeksiya tufayli CAR-T infuziyasi xavfining ortishi, potentsial ravishda o'limga olib kelishi mumkinligini hisobga olgan holda, bemorga turli patogenlarni qamrab oluvchi keng spektrli antibiotiklar berildi.

CAR-T infuziyasidan so'ng, bemor infuziya kuni yuqori isitma ko'tardi, uchinchi kunga kelib nafas qisilishi, gemoptiz va o'pka alomatlari yomonlashdi. Beshinchi kuni o'pka venasi KT angiografiyasida tarqoq yer oynasi xiralashishi va interstitsial o'zgarishlar aniqlandi, bu o'pka qon ketishini tasdiqladi. CAR-T potentsial bostirilishi tufayli steroidlardan dastlab qochish va infeksiyaga qarshi boshqaruvga qaratilgan qo'llab-quvvatlovchi davolashga qaramay, bemorning ahvoli cheklangan darajada yaxshilandi.

Yettinchi kuni periferik qonda CAR gen nusxasi sonining sezilarli darajada oshishi aniqlandi, bu esa past dozada metilprednizolon (40 mg-80 mg) bilan davolashni sozlashga olib keldi. Besh kundan so'ng, ikki tomonlama o'pka xirillashlari kamaydi va gemoptiz belgilari sezilarli darajada nazorat qilindi.

Sakkizinchi kunga kelib, CAR-T terapiyasi ajoyib samaradorlikni ko'rsatdi. CAR-T davolashning atigi bir oyi ichida bemor to'liq remissiyaga (CR) erishdi. 2023-yil iyulgacha bo'lgan keyingi tekshiruvlar bemorning CR holatida qolganligini tasdiqladi, bu CAR-T terapiyasiga chuqur javob va davolanish imkoniyatini ko'rsatadi.