미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL), 비배중심형, 비강 및 부비동 침범-02

2021년 3월, 중국 동북부 지역에 거주하는 52세 남성 환자가 정기 검진 중 코에서 종괴가 발견되어 내원했습니다. 그는 발열이나 체중 감소 없이 코막힘, 두통, 시야 흐림, 야간 발한 등의 증상을 경험했습니다.

초기 검사 결과 우측 비강 및 부비동에 광범위한 연조직 종괴가 발견되었으며, MRI 상 안와, 전두개저, 접형동, 좌측 사골동과 같은 주요 구조물에 영향을 미치고 있었습니다. 우측 상악동의 병리조직 검사 결과 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL), 비배중심형으로 추정되었습니다.

면역조직화학(IHC) 검사 결과 Ki-67(90% 이상), CD20(+), c-Myc(>80% 이상), Bcl-2(>90%), Bcl-6(+), CD10(-), Mum1(+), CD79a(+), CD30(-), CyclinD1(-)의 이중 발현을 통해 높은 침습성을 나타냈으며, 엡스타인-바 바이러스 유래 소형 RNA(EBER)는 검출되지 않았습니다.

형광 현장 혼성화(FISH) 검사에서 Bcl-6 및 c-myc 유전자 전위는 검출되었지만 Bcl-2 유전자 전위는 검출되지 않았습니다. 차세대 염기서열 분석(NGS)을 통해 MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 및 TP53 유전자에서 돌연변이가 확인되었으며, 이는 MYC 및 BCL2 및/또는 BCL6 유전자 전위를 동반한 고등급 B세포 림프종임을 시사합니다.

양전자 방출 단층촬영-컴퓨터 단층촬영(PET-CT) 결과, 우측 비강 및 상악동에 약 6.3x3.8cm 크기의 불규칙한 연조직 종괴가 관찰되었으며, 경계는 불분명했습니다. 병변은 우측 사골동까지, 바깥쪽으로는 안와 내측벽 및 안와 내부 영역까지, 뒤쪽으로는 접형동 및 두개저까지 확장되어 있었습니다. 병변은 플루오로데옥시글루코스(FDG) 섭취가 증가되어 있었으며, SUVmax는 20이었습니다. 좌측 사골동 및 상악동에서는 점막 비후가 관찰되었으나, FDG 대사는 정상 소견을 보였습니다.

환자는 이전에 R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT 및 국소 방사선 치료를 받았으나 질병이 진행되었습니다. 항암화학요법에 대한 내성과 광범위한 다발성 장기 침범(폐, 간, 비장, 뼈 포함)으로 인해 원발성 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)으로 진단되었습니다. 질병은 침습성이 높고, LDH 수치가 상승했으며, 수정된 국제 예후 지수(NCCN-IPI) 점수가 5점이고, TP53 변이가 ​​있으며, MCD 아형을 보이는 등 빠르게 진행되었고, 자가 조혈모세포 이식 후 6개월 이내에 재발했습니다.

가교 치료 후 환자는 스테로이드 치료를 잠시 받았으나 반응이 좋지 않았습니다. 이후 CD79 단클론 항체와 벤다무스틴, 메클로레타민 염산염을 병용 투여한 결과, LDH 수치가 현저히 감소하고 종양 크기가 눈에 띄게 줄어들었습니다.

CAR-T 치료제 준비가 성공적으로 완료된 후, 환자는 FC 요법을 이용한 림프구 제거 화학요법을 받아 목표했던 림프구 제거 및 심각한 백혈구 감소증을 유도했습니다. 그러나 CAR-T 주입 3일 전, 환자는 발열, 요추 부위 대상포진, 그리고 혈청 젖산탈수소효소(LDH) 수치가 25.74ng/ml까지 상승하는 증상을 보였으며, 이는 혼합형 활성 감염 이상반응(AE)의 가능성을 시사했습니다. 활성 감염으로 인한 CAR-T 주입의 위험 증가, 나아가 치명적인 결과로 이어질 가능성을 고려하여, 환자는 다양한 병원균을 대상으로 하는 광범위 항생제를 투여받았습니다.

CAR-T 세포 주입 후 환자는 주입 당일 고열이 발생했으며, 3일째에는 호흡곤란, 객혈, 폐 증상 악화로 진행되었습니다. 5일째 시행한 폐정맥 CT 혈관조영술에서 산재된 간유리 음영과 간질성 변화가 관찰되어 폐출혈이 확진되었습니다. CAR-T 세포 억제 가능성을 고려하여 초기에는 스테로이드 사용을 피하고 항감염 관리에 중점을 둔 보조 치료를 시행했음에도 불구하고 환자의 상태는 제한적인 호전만을 보였습니다.

7일째 되는 날, 말초혈액에서 CAR 유전자 복제 수의 유의미한 증가가 확인되어 저용량 메틸프레드니솔론(40mg-80mg)으로 치료를 조정했습니다. 5일 후, 양측 폐의 수포음이 감소하고 객혈 증상이 현저하게 조절되었습니다.

CAR-T 치료는 8일째에 놀라운 효능을 보였습니다. CAR-T 치료 시작 후 단 한 달 만에 환자는 완전 관해(CR)를 달성했습니다. 2023년 7월까지 진행된 후속 검사에서도 환자는 여전히 완전 관해 상태를 유지하고 있는 것으로 확인되었으며, 이는 CAR-T 치료에 대한 깊은 반응과 완치 가능성을 시사합니다.