U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL), phân nhóm không thuộc trung tâm mầm, liên quan đến khoang mũi và xoang-02

Vào tháng 3 năm 2021, một bệnh nhân nam 52 tuổi đến từ vùng Đông Bắc Trung Quốc được phát hiện có khối u ở mũi trong một lần khám sức khỏe định kỳ. Ông có các triệu chứng nghẹt mũi, đau đầu, nhìn mờ và đổ mồ hôi về đêm, nhưng không sốt hoặc sụt cân.

Kết quả khám ban đầu cho thấy khối u mô mềm lan rộng ở khoang mũi và xoang bên phải, ảnh hưởng đến các cấu trúc quan trọng như hốc mắt, nền sọ trước, xoang bướm và xoang sàng trái trên phim MRI. Xét nghiệm mô bệnh học xoang hàm trên bên phải cho thấy nghi ngờ mắc u lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL), không thuộc phân nhóm trung tâm mầm.

Phương pháp nhuộm mô miễn dịch (IHC) cho thấy khả năng xâm lấn cao với sự biểu hiện kép của Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), và CyclinD1 (-), đồng thời không phát hiện được RNA nhỏ mã hóa bởi virus Epstein-Barr (EBER).

Phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) phát hiện sự chuyển vị gen Bcl-6 và c-myc, nhưng không phát hiện chuyển vị gen Bcl-2. Giải trình tự thế hệ tiếp theo (NGS) xác nhận đột biến ở các gen MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 và TP53, cho thấy đây là u lympho tế bào B cấp độ cao với sự chuyển vị gen MYC và BCL2 và/hoặc BCL6.

Chụp cắt lớp phát xạ positron kết hợp với chụp cắt lớp vi tính (PET-CT) cho thấy các khối mô mềm không đều ở khoang mũi phải và xoang trên, kích thước khoảng 6,3x3,8cm, với ranh giới không rõ ràng. Tổn thương lan rộng lên phía trên vào xoang sàng phải, ra ngoài đến thành trong của hốc mắt và vùng trong hốc mắt, và ra phía sau đến xoang bướm và nền sọ. Tổn thương cho thấy sự hấp thụ fluorodeoxyglucose (FDG) tăng cao với SUVmax là 20. Ghi nhận sự dày lên của niêm mạc ở xoang sàng trái và xoang trên, với chuyển hóa FDG bình thường.

Bệnh nhân trước đó đã trải qua các phác đồ R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT và xạ trị tại chỗ, nhưng bệnh vẫn tiến triển. Do kháng thuốc hóa trị và tổn thương đa cơ quan lan rộng (bao gồm phổi, gan, lách và xương), bệnh nhân được chẩn đoán mắc DLBCL kháng trị nguyên phát. Bệnh tiến triển nhanh chóng với tính xâm lấn cao, nồng độ LDH tăng cao, điểm số Chỉ số Tiên lượng Quốc tế sửa đổi (NCCN-IPI) là 5, đột biến TP53 và phân nhóm MCD, tái phát trong vòng 6 tháng sau khi ghép tế bào gốc tự thân.

Sau liệu pháp bắc cầu, bệnh nhân được điều trị bằng steroid trong thời gian ngắn nhưng đáp ứng kém. Điều trị sau đó bao gồm kháng thể đơn dòng CD79 kết hợp với bendamustine và mechlorethamine hydrochloride, dẫn đến giảm đáng kể nồng độ LDH và khối u teo nhỏ rõ rệt.

Sau khi chuẩn bị thành công liệu pháp CAR-T, bệnh nhân được điều trị hóa trị làm giảm số lượng tế bào lympho (lymphodepletion) bằng phác đồ FC, đạt được mục tiêu loại bỏ tế bào lympho và sau đó là tình trạng giảm bạch cầu nghiêm trọng. Tuy nhiên, ba ngày trước khi truyền CAR-T, bệnh nhân bị sốt, zona thần kinh ở vùng thắt lưng và nồng độ lactate dehydrogenase (LDH) trong huyết thanh tăng cao đến 25,74 ng/ml, cho thấy khả năng nhiễm trùng hoạt động hỗn hợp. Xem xét nguy cơ gia tăng của việc truyền CAR-T do nhiễm trùng hoạt động, có thể dẫn đến tử vong, bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng bao phủ nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau.

Sau khi truyền CAR-T, bệnh nhân bị sốt cao vào ngày truyền, tiến triển thành khó thở, ho ra máu và các triệu chứng phổi trở nặng hơn vào ngày thứ ba. Chụp CT mạch máu tĩnh mạch phổi vào ngày thứ năm cho thấy các vùng mờ dạng kính mờ rải rác và những thay đổi mô kẽ, xác nhận xuất huyết phổi. Mặc dù ban đầu tránh sử dụng steroid do nguy cơ ức chế CAR-T và điều trị hỗ trợ tập trung vào kiểm soát nhiễm trùng, tình trạng của bệnh nhân chỉ cải thiện rất ít.

Vào ngày thứ bảy, sự gia tăng đáng kể số lượng bản sao gen CAR được phát hiện trong máu ngoại vi, dẫn đến việc điều chỉnh điều trị bằng methylprednisolone liều thấp (40mg-80mg). Năm ngày sau, tiếng ran ở cả hai phổi giảm đi và các triệu chứng ho ra máu được kiểm soát rõ rệt.

Đến ngày thứ tám, liệu pháp CAR-T đã chứng tỏ hiệu quả đáng kể. Chỉ trong vòng một tháng điều trị bằng CAR-T, bệnh nhân đã đạt được sự thuyên giảm hoàn toàn (CR). Các lần kiểm tra tiếp theo cho đến tháng 7 năm 2023 đã xác nhận bệnh nhân vẫn duy trì trạng thái thuyên giảm hoàn toàn, cho thấy phản ứng sâu sắc với liệu pháp CAR-T và tiềm năng chữa khỏi bệnh.