डिफ्यूज लार्ज बी-सेल लिम्फोमा (DLBCL), गैर-जर्मिनल सेन्टर उपप्रकार, नाक गुहा र साइनसहरू समावेश गर्दछ - ०२

मार्च २०२१ मा, उत्तरपूर्वी चीनका एक ५२ वर्षीय पुरुष बिरामीले नियमित जाँचको क्रममा नाकको मासु पत्ता लगाए। उनले ज्वरो वा तौल घटेको बिना नै नाक बन्द हुने, टाउको दुख्ने, धमिलो दृष्टि र राती पसिना आउने जस्ता लक्षणहरू अनुभव गरे।

प्रारम्भिक जाँचहरूले दायाँ नाकको गुहा र साइनसहरू समावेश गर्ने व्यापक नरम तन्तुको द्रव्यमान पत्ता लगाए, जसले कक्षा, अगाडिको खोपडीको आधार, स्फेनोइड साइनस, र बायाँ एथमोइड साइनस जस्ता महत्वपूर्ण संरचनाहरूलाई असर गर्छ। दायाँ म्याक्सिलरी साइनसको प्याथोलोजिकल परीक्षणले डिफ्यूज लार्ज बी-सेल लिम्फोमा (DLBCL), गैर-जर्मिनल सेन्टर उपप्रकारको सुझाव दियो।

इम्युनोहिस्टोकेमिस्ट्री (IHC) ले Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), र CyclinD1 (-) को दोहोरो अभिव्यक्तिको साथ उच्च आक्रामकता संकेत गर्‍यो, जसमा कुनै पत्ता लगाउन सकिने एपस्टेन-बार भाइरस-इन्कोड गरिएको सानो RNA (EBER) थिएन।

फ्लोरोसेन्स इन सिटु हाइब्रिडाइजेसन (FISH) ले Bcl-6 र c-myc ट्रान्सलोकेशन पत्ता लगायो, तर Bcl-2 जीन ट्रान्सलोकेशन भएन। अर्को पुस्ताको सिक्वेन्सिङ (NGS) ले MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, र TP53 जीनहरूमा उत्परिवर्तन पुष्टि गर्‍यो, जसले MYC र BCL2 र/वा BCL6 ट्रान्सलोकेशन भएको उच्च-ग्रेड B-सेल लिम्फोमालाई संकेत गर्छ।

पोजिट्रोन उत्सर्जन टोमोग्राफी-कम्प्युटेड टोमोग्राफी (PET-CT) ले दायाँ नाकको गुहा र सुपीरियर साइनसमा अनियमित नरम तन्तुको पिण्ड चित्रण गर्‍यो, लगभग ६.३x३.८ सेन्टिमिटर आकारको, अस्पष्ट किनाराहरू सहित। घाउ माथि दायाँ एथमोइड साइनसमा, बाहिरी रूपमा कक्षाको मध्यवर्ती पर्खाल र इन्ट्राअर्बिटल क्षेत्रसम्म, र पछाडि स्फेनोइड साइनस र खोपडीको आधारमा फैलिएको थियो। घाउले २० को SUVmax सँग बढेको फ्लोरोडेक्सिग्लुकोज (FDG) अपटेक प्रदर्शन गर्‍यो। सामान्य FDG मेटाबोलिज्मको साथ बायाँ एथमोइड र सुपीरियर साइनसमा म्यूकोसल मोटाइ नोट गरिएको थियो।

बिरामीले पहिले R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT, र स्थानीय रेडियोथेरापी गराइसकेका थिए, जसमा रोगको प्रगति अवलोकन गरिएको थियो। केमोथेरापी प्रतिरोध र व्यापक बहु-अंग संलग्नता (फोक्सो, कलेजो, प्लीहा र हड्डीहरू सहित) को कारण, बिरामीलाई प्राथमिक रिफ्रेक्टरी DLBCL भएको निदान गरिएको थियो। उच्च आक्रामकता, उच्च LDH स्तर, परिमार्जित अन्तर्राष्ट्रिय प्रोग्नोस्टिक इन्डेक्स (NCCN-IPI) स्कोर 5, TP53 उत्परिवर्तन, र MCD उपप्रकारको साथ रोग द्रुत गतिमा बढ्यो, अटोलोगस प्रत्यारोपण पछि 6 महिना भित्र पुनरावृत्ति अनुभव गर्दै।

ब्रिजिङ थेरापी पछि, बिरामीले छोटो समयको लागि स्टेरोइड उपचार प्राप्त गरे जसको प्रतिक्रिया कमजोर थियो। पछिको उपचारमा CD79 मोनोक्लोनल एन्टिबडीहरू बेन्डामस्टिन र मेक्लोरेथामाइन हाइड्रोक्लोराइडसँग मिलाएर समावेश गरिएको थियो, जसले गर्दा LDH स्तरमा उल्लेखनीय कमी आयो र ट्युमर संकुचन देखियो।

CAR-T थेरापीको सफल तयारी पछि, बिरामीले FC रेजिमेन मार्फत लिम्फोसाइट डिप्लेशन (लिम्फोडेप्लेसन) केमोथेरापी गराए, जसले गर्दा लिम्फोसाइट क्लियरेन्स र त्यसपछि गम्भीर ल्युकोपेनिया प्राप्त भयो। यद्यपि, CAR-T इन्फ्युजनको तीन दिन अघि, बिरामीलाई ज्वरो, कटि क्षेत्रमा हर्पेस जोस्टर, र सीरम ल्याक्टेट डिहाइड्रोजनेज (LDH) स्तर २५.७४ng/ml सम्म बढ्यो, जसले सम्भावित मिश्रित-प्रकारको सक्रिय संक्रमण प्रतिकूल घटना (AE) लाई संकेत गर्दछ। सक्रिय संक्रमणको कारण CAR-T इन्फ्युजनको बढ्दो जोखिमलाई ध्यानमा राख्दै, सम्भावित रूपमा घातक परिणामहरू निम्त्याउँछ, बिरामीले विभिन्न रोगजनकहरूलाई ढाक्ने व्यापक-स्पेक्ट्रम एन्टिबायोटिकहरू प्राप्त गरे।

CAR-T इन्फ्युजन पछि, बिरामीलाई इन्फ्युजनको दिनमा उच्च ज्वरो आयो, जसले गर्दा श्वासप्रश्वासमा समस्या, हेमोप्टिसिस र तेस्रो दिनमा फोक्सोका लक्षणहरू बिग्रँदै गए। पाँचौं दिनमा फोक्सोको भेनस CT एन्जियोग्राफीले छरिएका ग्राउन्ड-ग्लास अस्पष्टता र इन्टरस्टिसियल परिवर्तनहरू देखायो, जसले फोक्सोको रक्तस्राव पुष्टि गर्‍यो। सम्भावित CAR-T दमनको कारण स्टेरोइडको प्रारम्भिक बेवास्ता र संक्रमण विरोधी व्यवस्थापनमा केन्द्रित सहायक उपचारको बावजुद, बिरामीको अवस्थामा सीमित सुधार देखायो।

सातौं दिनमा, परिधीय रगतमा CAR जीन प्रतिलिपि संख्याको उल्लेखनीय विस्तार पत्ता लाग्यो, जसले गर्दा कम-डोज मिथाइलप्रेडनिसोलोन (४० मिलीग्राम-८० मिलीग्राम) को साथ उपचार समायोजन गर्न प्रेरित गरियो। पाँच दिन पछि, द्विपक्षीय फोक्सोको रेल घट्यो, र हेमोप्टिसिस लक्षणहरू उल्लेखनीय रूपमा नियन्त्रण गरियो।

आठौं दिनसम्ममा, CAR-T थेरापीले उल्लेखनीय प्रभावकारिता प्रदर्शन गर्‍यो। CAR-T उपचारको एक महिना भित्र, बिरामीले पूर्ण छुटकारा (CR) प्राप्त गरे। जुलाई २०२३ सम्मको पछिल्ला परीक्षणहरूले पुष्टि गर्‍यो कि बिरामी CR मा नै रहेको थियो, जसले CAR-T थेरापीप्रति गहिरो प्रतिक्रिया र उपचारको सम्भावनालाई संकेत गर्दछ।