डिफ्यूज लार्ज बी-सेल लिम्फोमा (डीएलबीसीएल), नॉन-जर्मिनल सेंटर उपप्रकार, ज्यामध्ये नासागुहा आणि सायनसचा समावेश आहे-०२

मार्च २०२१ मध्ये, ईशान्य चीनमधील एका ५२ वर्षीय पुरुष रुग्णाला नियमित तपासणीदरम्यान नाकात गाठ आढळून आली. त्याला ताप किंवा वजन कमी न होता, नाक चोंदणे, डोकेदुखी, अंधुक दिसणे आणि रात्री घाम येणे यांसारखी लक्षणे जाणवत होती.

प्राथमिक तपासणीत एमआरआयमध्ये उजव्या नाकपुडी आणि सायनसमध्ये एक मोठी मृदू ऊतींची गाठ आढळून आली, ज्यामुळे नेत्रविवर, कवटीचा पुढील भाग, स्फेनॉइड सायनस आणि डावा एथमॉइड सायनस यांसारख्या महत्त्वाच्या अवयवांवर परिणाम झाला होता. उजव्या मॅक्सिलरी सायनसच्या पॅथॉलॉजिकल तपासणीत डिफ्यूज लार्ज बी-सेल लिम्फोमा (डीएलबीसीएल), नॉन-जर्मिनल सेंटर उपप्रकार असल्याचे निदान झाले.

इम्युनोहिस्टोकेमिस्ट्री (IHC) ने Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), आणि CyclinD1 (-) यांच्या दुहेरी अभिव्यक्तीसह उच्च आक्रमकता दर्शविली, तसेच एपस्टाईन-बार व्हायरस-एनकोडेड स्मॉल आरएनए (EBER) आढळला नाही.

फ्लोरोसेन्स इन सिटू हायब्रिडायझेशन (FISH) द्वारे Bcl-6 आणि c-myc ट्रान्सलोकेशन्स आढळून आले, परंतु Bcl-2 जीन ट्रान्सलोकेशन आढळले नाही. नेक्स्ट-जनरेशन सिक्वेन्सिंग (NGS) ने MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1, आणि TP53 या जीन्समधील म्युटेशन्सची पुष्टी केली, जे MYC आणि BCL2 आणि/किंवा BCL6 ट्रान्सलोकेशन्ससह हाय-ग्रेड बी-सेल लिम्फोमा दर्शवते.

पॉझिट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी-कम्प्युटेड टोमोग्राफी (PET-CT) मध्ये उजव्या नाकपुडीत आणि सुपीरियर सायनसमध्ये अंदाजे ६.३x३.८ सेमी आकाराच्या, अस्पष्ट कडा असलेल्या अनियमित मऊ ऊतींच्या गाठी दिसून आल्या. ही विकृती वरच्या दिशेने उजव्या एथमॉइड सायनसपर्यंत, बाहेरच्या दिशेने डोळ्याच्या खोबणीच्या (ऑर्बिटच्या) मध्यवर्ती भिंतीपर्यंत आणि डोळ्याच्या खोबणीच्या आतील भागापर्यंत, आणि मागच्या दिशेने स्फेनॉइड सायनस व कवटीच्या तळापर्यंत पसरली होती. या विकृतीमध्ये २० च्या SUVmax सह फ्लोरोडिऑक्सीग्लुकोज (FDG) चे वाढलेले शोषण दिसून आले. डाव्या एथमॉइड आणि सुपीरियर सायनसमध्ये श्लेष्मल त्वचेची जाडी वाढलेली आढळली, जिथे FDG चे चयापचय सामान्य होते.

रुग्णावर यापूर्वी R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT आणि स्थानिक रेडिओथेरपी उपचार झाले होते, परंतु आजार वाढल्याचे दिसून आले. केमोथेरपीला प्रतिकार आणि फुफ्फुसे, यकृत, प्लीहा आणि हाडे यांसह अनेक अवयवांमध्ये मोठ्या प्रमाणावर आजार पसरल्यामुळे, रुग्णाला प्रायमरी रिफ्रॅक्टरी DLBCL चे निदान झाले. ऑटोलॉगस प्रत्यारोपणानंतर ६ महिन्यांच्या आत आजाराचा पुन्हा प्रादुर्भाव झाला, ज्यामुळे उच्च आक्रमकता, वाढलेली LDH पातळी, सुधारित आंतरराष्ट्रीय रोगनिदान निर्देशांक (NCCN-IPI) स्कोअर ५, TP53 म्युटेशन आणि MCD सबटाइपसह आजार वेगाने वाढला.

ब्रिजिंग थेरपीनंतर, रुग्णाला थोड्या काळासाठी स्टिरॉइड उपचार देण्यात आले, परंतु त्याला फारसा प्रतिसाद मिळाला नाही. नंतरच्या उपचारांमध्ये बेंडामस्टिन आणि मेक्लोरेथामाइन हायड्रोक्लोराइडसह सीडी७९ मोनोक्लोनल अँटीबॉडीजचा समावेश करण्यात आला, ज्यामुळे एलडीएच पातळीत लक्षणीय घट झाली आणि ट्यूमरचा आकार लक्षणीयरीत्या कमी झाला.

CAR-T थेरपीच्या यशस्वी तयारीनंतर, रुग्णावर FC रेजिमेनसह लिम्फोसाइट डिप्लेशन (लिम्फोडिप्लेशन) केमोथेरपी करण्यात आली, ज्यामुळे अपेक्षित लिम्फोसाइट क्लिअरन्स आणि त्यानंतर गंभीर ल्युकोपेनिया साध्य झाला. तथापि, CAR-T इन्फ्युजनच्या तीन दिवस आधी, रुग्णाला ताप, कमरेच्या भागात हर्पिस झोस्टर आणि रक्तातील लॅक्टेट डिहायड्रोजनेज (LDH) ची पातळी 25.74ng/ml पर्यंत वाढणे ही लक्षणे दिसू लागली, जे संभाव्य मिश्र-प्रकारच्या सक्रिय संसर्गाच्या प्रतिकूल घटनेचे (AE) सूचक होते. सक्रिय संसर्गामुळे CAR-T इन्फ्युजनचा वाढलेला धोका, ज्यामुळे संभाव्यतः प्राणघातक परिणाम होऊ शकतात, हे लक्षात घेऊन रुग्णाला विविध रोगजनकांना प्रतिबंध करणारी ब्रॉड-स्पेक्ट्रम अँटीबायोटिक्स देण्यात आली.

CAR-T इन्फ्युजननंतर, रुग्णाला त्याच दिवशी तीव्र ताप आला, आणि तिसऱ्या दिवसापर्यंत श्वास घेण्यास त्रास, खोकल्यातून रक्त पडणे आणि फुफ्फुसाची लक्षणे अधिकच बिघडणे अशी लक्षणे दिसू लागली. पाचव्या दिवशी केलेल्या पल्मोनरी व्हेनस सीटी अँजिओग्राफीमध्ये विखुरलेल्या ग्राउंड-ग्लास ओपॅसिटीज आणि इंटरस्टिशियल बदल दिसून आले, ज्यामुळे फुफ्फुसातील रक्तस्रावाची पुष्टी झाली. CAR-T मुळे संभाव्य दमन (सप्रेशन) होऊ शकते या शक्यतेमुळे सुरुवातीला स्टिरॉइड्स टाळण्यात आले आणि संसर्ग-विरोधी व्यवस्थापनावर लक्ष केंद्रित करून आधारभूत उपचार करूनही, रुग्णाच्या स्थितीत मर्यादित सुधारणा दिसून आली.

सातव्या दिवशी, परिघीय रक्तामध्ये CAR जीनच्या प्रतींच्या संख्येत लक्षणीय वाढ आढळून आली, ज्यामुळे कमी-मात्रेच्या मेथिलप्रेडनिसोलोन (४० मिग्रॅ-८० मिग्रॅ) देऊन उपचारात बदल करण्यात आला. पाच दिवसांनंतर, दोन्ही फुफ्फुसांतील घरघर कमी झाली आणि रक्तमिश्रित खोकल्याची लक्षणे लक्षणीयरीत्या नियंत्रणात आली.

आठव्या दिवसापर्यंत, CAR-T थेरपीने उल्लेखनीय परिणामकारकता दाखवून दिली. CAR-T उपचाराच्या केवळ एका महिन्याच्या आत, रुग्णाला पूर्ण उपशमन (CR) मिळाले. जुलै २०२३ पर्यंतच्या पुढील तपासण्यांनी याची पुष्टी केली की रुग्ण CR मध्येच राहिला, जे CAR-T थेरपीला मिळालेला सखोल प्रतिसाद आणि बरे होण्याची शक्यता दर्शवते.