لنفوم سلول B بزرگ منتشر (DLBCL)، زیرگروه مرکز غیر ژرمینال، شامل حفره بینی و سینوس‌ها-02

در مارس ۲۰۲۱، یک بیمار مرد ۵۲ ساله اهل شمال شرقی چین با توده‌ای در بینی که در طول یک معاینه معمول کشف شد، مراجعه کرد. او علائم گرفتگی بینی، سردرد، تاری دید و تعریق شبانه را بدون تب یا کاهش وزن تجربه کرد.

معاینات اولیه، توده بافت نرم گسترده‌ای را در حفره بینی و سینوس‌های سمت راست نشان داد که ساختارهای حیاتی مانند حدقه چشم، قاعده جمجمه قدامی، سینوس اسفنوئید و سینوس اتموئید چپ را در MRI تحت تأثیر قرار داده بود. بررسی پاتولوژیک سینوس فک بالا سمت راست، لنفوم سلول B بزرگ منتشر (DLBCL)، از زیرگروه مرکز غیر ژرمینال را مطرح کرد.

ایمونوهیستوشیمی (IHC) تهاجم بالا را با بیان مضاعف Ki-67 (90%+)، CD20 (+)، c-Myc (>80%+)، Bcl-2 (>90%)، Bcl-6 (+)، CD10 (-)، Mum1 (+)، CD79a (+)، CD30 (-) و CyclinD1 (-) نشان داد، بدون اینکه RNA کوچک (EBER) کدگذاری شده توسط ویروس اپشتین-بار قابل تشخیص باشد.

هیبریداسیون فلورسانس درجا (FISH) جابجایی‌های Bcl-6 و c-myc را شناسایی کرد، اما هیچ جابجایی ژن Bcl-2 مشاهده نشد. توالی‌یابی نسل بعدی (NGS) جهش‌ها را در ژن‌های MYD88، CD79B، IGH-MYC، BAP1 و TP53 تأیید کرد که نشان‌دهنده لنفوم سلول B درجه بالا با جابجایی‌های MYC و BCL2 و/یا BCL6 است.

توموگرافی کامپیوتری با گسیل پوزیترون (PET-CT) توده‌های بافت نرم نامنظمی را در حفره بینی و سینوس فوقانی سمت راست، با اندازه تقریبی ۶.۳ در ۳.۸ سانتی‌متر، با مرزهای نامشخص نشان داد. ضایعه به سمت بالا به سینوس اتموئید راست، به سمت خارج به دیواره داخلی حدقه و ناحیه داخل حدقه و به سمت خلف به سینوس اسفنوئید و قاعده جمجمه گسترش یافته بود. ضایعه افزایش جذب فلورودئوکسی گلوکز (FDG) را با SUVmax 20 نشان داد. ضخیم شدن مخاط در اتموئید و سینوس فوقانی چپ، با متابولیسم طبیعی FDG مشاهده شد.

بیمار قبلاً تحت درمان با R2-CHOP، R-ESHAP، BEAM+ASCT و رادیوتراپی موضعی قرار گرفته بود و پیشرفت بیماری مشاهده شده بود. به دلیل مقاومت به شیمی‌درمانی و درگیری گسترده چند عضوی (از جمله ریه‌ها، کبد، طحال و استخوان‌ها)، بیمار مبتلا به DLBCL اولیه مقاوم به درمان تشخیص داده شد. بیماری به سرعت پیشرفت کرد و با تهاجم بالا، سطح بالای LDH، امتیاز 5 در شاخص بین‌المللی پیش‌آگهی (NCCN-IPI) اصلاح‌شده، جهش TP53 و زیرگروه MCD همراه بود و ظرف 6 ماه پس از پیوند اتولوگ، عود بیماری را تجربه کرد.

پس از درمان بریجینگ، بیمار به طور خلاصه تحت درمان استروئیدی قرار گرفت که پاسخ ضعیفی داشت. درمان بعدی شامل آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CD79 همراه با بنداموستین و مکلورتامین هیدروکلراید بود که منجر به کاهش قابل توجه سطح LDH و کوچک شدن قابل توجه تومور شد.

پس از آماده‌سازی موفقیت‌آمیز درمان CAR-T، بیمار تحت شیمی‌درمانی تخلیه لنفوسیت (لنفودلشن) با رژیم FC قرار گرفت و به پاکسازی لنفوسیت مورد نظر و لکوپنی شدید متعاقب آن دست یافت. با این حال، سه روز قبل از تزریق CAR-T، بیمار دچار تب، تبخال زوستر در ناحیه کمری و افزایش سطح لاکتات دهیدروژناز سرم (LDH) تا 25.74 نانوگرم در میلی‌لیتر شد که نشان‌دهنده یک عارضه جانبی احتمالی عفونت فعال (AE) از نوع مختلط است. با توجه به افزایش خطر تزریق CAR-T به دلیل عفونت فعال، که به طور بالقوه منجر به پیامدهای کشنده می‌شود، بیمار آنتی‌بیوتیک‌های طیف گسترده‌ای را دریافت کرد که پاتوژن‌های مختلف را پوشش می‌دهند.

پس از تزریق CAR-T، بیمار در روز تزریق دچار تب بالا شد و تا روز سوم به تنگی نفس، خلط خونی و بدتر شدن علائم ریوی پیشرفت کرد. سی تی آنژیوگرافی ورید ریوی در روز پنجم، کدورت‌های پراکنده شیشه‌ای و تغییرات بینابینی را نشان داد که خونریزی ریوی را تأیید می‌کرد. با وجود اجتناب اولیه از استروئیدها به دلیل سرکوب احتمالی CAR-T و درمان حمایتی متمرکز بر مدیریت ضد عفونت، وضعیت بیمار بهبود محدودی را نشان داد.

در روز هفتم، افزایش قابل توجه تعداد کپی ژن CAR در خون محیطی مشاهده شد که منجر به تنظیم درمان با دوز پایین متیل پردنیزولون (40 میلی‌گرم تا 80 میلی‌گرم) شد. پنج روز بعد، خس خس سینه دو طرفه کاهش یافت و علائم خلط خونی به طور قابل توجهی کنترل شد.

تا روز هشتم، درمان CAR-T اثربخشی قابل توجهی را نشان داد. تنها در عرض یک ماه از درمان CAR-T، بیمار به بهبودی کامل (CR) دست یافت. معاینات بعدی تا ژوئیه 2023 تأیید کرد که بیمار همچنان در CR باقی مانده است، که نشان دهنده پاسخ عمیق به درمان CAR-T و پتانسیل درمان است.