නාසික කුහරය සහ කෝඨරක ඇතුළත්, විෂබීජ නොවන මධ්‍යස්ථාන උප වර්ගය - විසරණ විශාල B-සෛල ලිම්ෆෝමා (DLBCL) - 02

2021 මාර්තු මාසයේදී, ඊසානදිග චීනයේ 52 හැවිරිදි පිරිමි රෝගියෙකුට සාමාන්‍ය පරීක්ෂාවකදී නාසික ස්කන්ධයක් හමු විය. ඔහුට නාසයේ තදබදය, හිසරදය, පෙනීම බොඳ වීම සහ රාත්‍රී දහඩිය දැමීම වැනි රෝග ලක්ෂණ අත්විඳින අතර, උණ හෝ බර අඩු වීමක් සිදු නොවීය.

මූලික පරීක්ෂණවලින් හෙළි වූයේ දකුණු නාසික කුහරය සහ කෝඨරක ඇතුළත් පුළුල් මෘදු පටක ස්කන්ධයක් ඇති බවත්, එය කක්ෂය, ඉදිරිපස හිස් කබල පාදය, ස්පෙනොයිඩ් සයිනස් සහ වම් එත්මොයිඩ් සයිනස් වැනි තීරණාත්මක ව්‍යුහයන්ට MRI මත බලපෑම් කරන බවත්ය. දකුණු මැක්සිලරි සයිනස් වල ව්‍යාධි විද්‍යාත්මක පරීක්ෂණයෙන් විසරණය වන විශාල B-සෛල ලිම්ෆෝමා (DLBCL), විෂබීජ නොවන මධ්‍ය උප වර්ගයක් යෝජනා විය.

Immunohistochemistry (IHC) මගින් Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-), සහ CyclinD1 (-) යන ද්විත්ව ප්‍රකාශනය සමඟ ඉහළ ආක්‍රමණශීලී බවක් පෙන්නුම් කළ අතර, හඳුනාගත හැකි Epstein-Barr වයිරස-කේතනය කළ කුඩා RNA (EBER) නොමැත.

ස්ථානීය දෙමුහුන්කරණය (FISH) මගින් Bcl-6 සහ c-myc පරිවර්තන අනාවරණය කරන ලද නමුත් Bcl-2 ජාන පරිවර්තන සිදු නොවීය. ඊළඟ පරම්පරාවේ අනුක්‍රමණය (NGS) මගින් MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 සහ TP53 ජානවල විකෘති තහවුරු කරන ලද අතර, MYC සහ BCL2 සහ/හෝ BCL6 පරිවර්තන සමඟ ඉහළ ශ්‍රේණියේ B-සෛල ලිම්ෆෝමාවක් පෙන්නුම් කරයි.

පොසිට්‍රෝන විමෝචන ටොමොග්‍රැෆි-පරිගණක ටොමොග්‍රැෆි (PET-CT) මගින් දකුණු නාසික කුහරයේ සහ ඉහළ සයිනස් වල අක්‍රමවත් මෘදු පටක ස්කන්ධ, ආසන්න වශයෙන් 6.3x3.8cm ප්‍රමාණයෙන්, නොපැහැදිලි මායිම් සහිතව නිරූපණය කරන ලදී. තුවාලය දකුණු එත්මොයිඩ් සයිනස් දක්වා ඉහළට, පිටතින් කක්ෂයේ මධ්‍ය බිත්තියට සහ අභ්‍යන්තර කක්ෂීය කලාපයට සහ පසුපසින් ස්පෙනොයිඩ් සයිනස් සහ හිස් කබල පාදයට විහිදී ගියේය. තුවාලය SUV උපරිම 20 කින් වැඩි ෆ්ලෝරෝඩියෝක්සිග්ලූකෝස් (FDG) අවශෝෂණයක් පෙන්නුම් කළේය. සාමාන්‍ය FDG පරිවෘත්තීය ක්‍රියාවලියක් සමඟ වම් එත්මොයිඩ් සහ ඉහළ සයිනස් වල ශ්ලේෂ්මල ඝණ වීම සටහන් විය.

රෝගියා මීට පෙර R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT සහ දේශීය විකිරණ චිකිත්සාවට භාජනය වී ඇති අතර, රෝග ප්‍රගතිය නිරීක්ෂණය විය. රසායනික චිකිත්සක ප්‍රතිරෝධය සහ පුළුල් බහු අවයව සම්බන්ධ වීම (පෙනහළු, අක්මාව, ප්ලීහාව සහ අස්ථි ඇතුළුව) හේතුවෙන්, රෝගියාට ප්‍රාථමික වර්තන DLBCL ඇති බව හඳුනා ගන්නා ලදී. රෝගය වේගයෙන් වර්ධනය වූයේ ඉහළ ආක්‍රමණශීලී බව, ඉහළ LDH මට්ටම්, වෙනස් කරන ලද ජාත්‍යන්තර පුරෝකථන දර්ශකය (NCCN-IPI) ලකුණු 5, TP53 විකෘතිය සහ MCD උප වර්ගය සමඟින්, ස්වයංක්‍රීය බද්ධ කිරීමෙන් පසු මාස ​​6ක් ඇතුළත නැවත ඇතිවීමක් අත්විඳිමිනි.

පාලම් චිකිත්සාවෙන් පසුව, රෝගියාට කෙටි කාලයක් ස්ටෙරොයිඩ් ප්‍රතිකාර ලබා දුන් අතර දුර්වල ප්‍රතිචාරයක් ලැබුණි. පසුව ප්‍රතිකාරයට බෙන්ඩමස්ටින් සහ මෙක්ලෝරෙතමින් හයිඩ්‍රොක්ලෝරයිඩ් සමඟ ඒකාබද්ධ වූ CD79 මොනොක්ලෝනල් ප්‍රතිදේහ ඇතුළත් වූ අතර, එහි ප්‍රතිඵලයක් ලෙස LDH මට්ටම් සැලකිය යුතු ලෙස අඩු වූ අතර සැලකිය යුතු පිළිකා හැකිලීමක් සිදුවිය.

CAR-T චිකිත්සාව සාර්ථකව සකස් කිරීමෙන් පසු, රෝගියා FC ක්‍රමය සමඟ ලිම්ෆොසයිට් ක්ෂය වීමේ (ලිම්ෆොඩෙප්ලේෂන්) රසායනික චිකිත්සාවට භාජනය වූ අතර, අපේක්ෂිත ලිම්ෆොසයිට් නිෂ්කාශනය සහ පසුව දරුණු ලියුකොපීනියාව ලබා ගත්තේය. කෙසේ වෙතත්, CAR-T මුදල් සම්භාරයක් වියදම් කිරීමට දින තුනකට පෙර, රෝගියාට උණ, ලුම්බිම් කලාපයේ හර්පීස් සෝස්ටර් සහ සෙරුම් ලැක්ටේට් ඩිහයිඩ්‍රොජිනේස් (LDH) මට්ටම් 25.74ng/ml දක්වා ඉහළ ගිය අතර, එය මිශ්‍ර ආකාරයේ ක්‍රියාකාරී ආසාදන අහිතකර සිදුවීමක් (AE) පෙන්නුම් කරයි. මාරාන්තික ප්‍රතිඵලවලට තුඩු දිය හැකි ක්‍රියාකාරී ආසාදනය හේතුවෙන් CAR-T මුදල් සම්භාරයක් වියදම් කිරීමේ වැඩි අවදානම සැලකිල්ලට ගනිමින්, රෝගියාට විවිධ රෝග කාරක ආවරණය වන පුළුල් වර්ණාවලී ප්‍රතිජීවක ලබා දෙන ලදී.

CAR-T එන්නත් කිරීමෙන් පසු, රෝගියාට මුදල් සම්භාරයක් වියදම් කළ දිනයේදී අධික උණක් ඇති වූ අතර, තුන්වන දින වන විට හුස්ම හිරවීම, රක්තපාතය සහ පුඵ්ඵුසීය රෝග ලක්ෂණ නරක අතට හැරුණි. පස්වන දින පෙනහළු ශිරා CT ඇන්ජියෝග්‍රැෆි මගින් විසිරී ඇති බිම් වීදුරු පාරාන්ධතාවයන් සහ අතරමැදි වෙනස්කම් අනාවරණය වූ අතර, එය පුඵ්ඵුසීය රුධිර වහනය තහවුරු කළේය. විභව CAR-T මර්දනය සහ ආසාදන විරෝධී කළමනාකරණය කෙරෙහි අවධානය යොමු කළ ආධාරක ප්‍රතිකාර හේතුවෙන් ස්ටෙරොයිඩ් මුලින් වළක්වා තිබුණද, රෝගියාගේ තත්වය සීමිත දියුණුවක් පෙන්නුම් කළේය.

හත්වන දිනයේදී, පර්යන්ත රුධිරයේ සැලකිය යුතු CAR ජාන පිටපත් අංක ප්‍රසාරණයක් අනාවරණය වූ අතර, එය අඩු මාත්‍රාවකින් යුත් මෙතිල්ප්‍රෙඩ්නිසොලෝන් (40mg-80mg) සමඟ ප්‍රතිකාර ගැලපීමක් ඇති කළේය. දින පහකට පසු, ද්විපාර්ශ්වික පෙනහළු රැලි අඩු වූ අතර, හිමොප්ටිසිස් රෝග ලක්ෂණ සැලකිය යුතු ලෙස පාලනය විය.

අටවන දිනය වන විට, CAR-T චිකිත්සාව කැපී පෙනෙන කාර්යක්ෂමතාවයක් පෙන්නුම් කළේය. CAR-T ප්‍රතිකාරයෙන් මාසයක් ඇතුළත, රෝගියා සම්පූර්ණ සමනය (CR) ලබා ගත්තේය. 2023 ජූලි දක්වා කරන ලද පරීක්ෂණවලින් තහවුරු වූයේ රෝගියා CR හි රැඳී සිටින බවයි, එය CAR-T චිකිත්සාවට ගැඹුරු ප්‍රතිචාරයක් සහ සුවය සඳහා ඇති හැකියාව පෙන්නුම් කරයි.