Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL), icke-germinal center-subtyp, som involverar näshålan och bihålorna-02

I mars 2021 kom en 52-årig manlig patient från nordöstra Kina in med en nästumör som upptäcktes under en rutinmässig kontroll. Han upplevde symtom som nästäppa, huvudvärk, dimsyn och nattliga svettningar, utan feber eller viktminskning.

Initiala undersökningar visade på MR-undersökningar omfattande mjukvävnad som involverade höger näshåla och bihålor, vilket påverkade kritiska strukturer såsom ögonhåla, främre skallbas, sinus sfenoideus och vänster sinus etmoideus. Patologisk undersökning av höger maxillaris tydde på diffust storcellslymfom (DLBCL), subtyp icke-germinalcentrum.

Immunohistokemi (IHC) indikerade hög invasivitet med dubbelt uttryck av Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) och Cyclin D1 (-), utan detekterbart Epstein-Barr-viruskodat litet RNA (EBER).

Fluorescens in situ-hybridisering (FISH) detekterade Bcl-6- och c-myc-translokationer, men ingen Bcl-2-gentranslokation. Nästa generations sekvensering (NGS) bekräftade mutationer i MYD88-, CD79B-, IGH-MYC-, BAP1- och TP53-generna, vilket indikerar ett höggradigt B-cellslymfom med MYC- och BCL2- och/eller BCL6-translokationer.

Positronemissionstomografi-datortomografi (PET-CT) visade oregelbundna mjukvävnadsmallor i höger näshåla och sinus superior, cirka 6,3 x 3,8 cm stora, med otydliga gränser. Lesionen sträckte sig uppåt in i höger sinus etmoideum, utåt till orbitas mediala vägg och intraorbitala region, och posteriort till sinus sfenoideum och skallbasen. Lesionen uppvisade ökat fluorodeoxiglukos (FDG)-upptag med en SUVmax på 20. Slemhinneförtjockning noterades i vänster etmoideum och sinus superior, med normal FDG-metabolism.

Patienten hade tidigare genomgått R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT och lokal strålbehandling, med observerad sjukdomsprogression. På grund av kemoterapiresistens och omfattande multiorganengagemang (inklusive lungor, lever, mjälte och ben) diagnostiserades patienten med primär refraktär DLBCL. Sjukdomen fortskred snabbt med hög invasivitet, förhöjda LDH-nivåer, ett modifierat International Prognostic Index (NCCN-IPI)-poäng på 5, TP53-mutation och MCD-subtyp, med återfall inom 6 månader efter autolog transplantation.

Efter överbryggningsbehandling fick patienten kortvarig steroidbehandling med dåligt svar. Senare behandling inkluderade monoklonala CD79-antikroppar i kombination med bendamustin och mekloretaminhydroklorid, vilket resulterade i en signifikant minskning av LDH-nivåer och märkbar tumörminskning.

Efter framgångsrik förberedelse av CAR-T-behandling genomgick patienten kemoterapi för lymfocytutarmning (lymfodepletion) med FC-regim, vilket uppnådde den avsedda lymfocytclearance och efterföljande svår leukopeni. Tre dagar före CAR-T-infusionen utvecklade dock patienten feber, herpes zoster i ländryggen och förhöjda serumlaktatdehydrogenas (LDH)-nivåer upp till 25,74 ng/ml, vilket indikerar en möjlig blandad aktiv infektionsbiverkning (AE). Med tanke på den ökade risken för CAR-T-infusion på grund av aktiv infektion, som potentiellt kan leda till dödlig utgång, fick patienten bredspektrumantibiotika som täcker olika patogener.

Efter CAR-T-infusion utvecklade patienten hög feber på infusionsdagen, vilket progredierade till dyspné, hemoptys och förvärrade lungsymtom vid dag tre. Pulmonell venös CT-angiografi på dag fem visade spridda mattglasopaciteter och interstitiella förändringar, vilket bekräftade lungblödning. Trots initialt undvikande av steroider på grund av potentiell CAR-T-suppression, och stödjande behandling inriktad på infektionsbehandling, visade patientens tillstånd begränsad förbättring.

På dag sju detekterades en signifikant ökning av CAR-genkopieantalet i perifert blod, vilket föranledde en behandlingsjustering med lågdos metylprednisolon (40 mg–80 mg). Fem dagar senare minskade de bilaterala lungrillorna och hemoptyssymtomen var märkbart kontrollerade.

Vid dag åtta visade CAR-T-behandlingen anmärkningsvärd effekt. Inom bara en månad efter CAR-T-behandling uppnådde patienten fullständig remission (CR). Efterföljande undersökningar fram till juli 2023 bekräftade att patienten fortfarande hade CR, vilket indikerar ett djupt svar på CAR-T-behandlingen och potential för botning.