Дифузен голем Б-клеточен лимфом (DLBCL), подтип на негерминативен центар, кој ги зафаќа носната празнина и синусите-02

Во март 2021 година, 52-годишен машки пациент од североисточна Кина се јавил со назална маса откриена за време на рутински преглед. Тој имал симптоми на назална конгестија, главоболки, заматен вид и ноќно потење, без треска или губење на тежина.

Првичните прегледи открија обемна маса на меките ткива што ја зафаќа десната носна празнина и синусите, зафаќајќи ги критичните структури како што се орбитата, предната база на черепот, сфеноидниот синус и левиот етмоиден синус на МРИ. Патолошкото испитување на десниот максиларен синус сугерираше дифузен голем Б-клеточен лимфом (DLBCL), подтип на негерминативен центар.

Имунохистохемијата (IHC) покажа висока инвазивност со двојна експресија на Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+), CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) и CyclinD1 (-), без детектабилна мала РНК (EBER) кодирана од вирусот Епштајн-Бар.

Флуоресцентната in situ хибридизација (FISH) откри транслокации на Bcl-6 и c-myc, но не и транслокација на генот Bcl-2. Секвенционирањето од следната генерација (NGS) потврди мутации во гените MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 и TP53, што укажува на високостепен Б-клеточен лимфом со транслокации на MYC и BCL2 и/или BCL6.

Позитронската емисиона томографија-компјутерска томографија (PET-CT) прикажа неправилни маси на меките ткива во десната носна празнина и горниот синус, со големина од приближно 6,3x3,8 см, со нејасни граници. Лезијата се прошири нагоре во десниот етмоиден синус, кон надворешноста кон медијалниот ѕид на орбитата и интраорбиталниот регион, а постериорно кон сфеноидниот синус и основата на черепот. Лезијата покажа зголемена апсорпција на флуородеоксиглукоза (FDG) со SUVmax од 20. Задебелување на мукозата беше забележано во левиот етмоид и горниот синус, со нормален метаболизам на FDG.

Пациентот претходно бил подложен на R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT и локална радиотерапија, при што била забележана прогресија на болеста. Поради отпорност на хемотерапија и екстензивно зафаќање на повеќе органи (вклучувајќи бели дробови, црн дроб, слезина и коски), на пациентот му била дијагностицирана примарна рефракторна DLBCL. Болеста напредувала брзо со висока инвазивност, покачени нивоа на LDH, модифициран меѓународен прогностички индекс (NCCN-IPI) резултат од 5, мутација TP53 и подтип MCD, доживувајќи релапс во рок од 6 месеци по автологната трансплантација.

По премостувачката терапија, пациентот накратко примил стероиден третман со слаб одговор. Подоцнежниот третман вклучувал CD79 моноклонални антитела комбинирани со бендамустин и мехлоретамин хидрохлорид, што резултирало со значително намалување на нивоата на LDH и забележливо намалување на туморот.

По успешната подготовка на CAR-T терапијата, пациентот бил подложен на хемотерапија со осиромашување на лимфоцитите (лимфодеплеција) со режимот FC, постигнувајќи го саканиот клиренс на лимфоцитите и последователна тешка леукопенија. Сепак, три дена пред инфузијата со CAR-T, пациентот развил треска, херпес зостер во лумбалниот предел и покачени нивоа на серумска лактат дехидрогеназа (LDH) до 25,74 ng/ml, што укажува на можен несакан настан (AE) од мешан тип на активна инфекција. Со оглед на зголемениот ризик од инфузија со CAR-T поради активна инфекција, што потенцијално може да доведе до фатални исходи, пациентот примил антибиотици со широк спектар кои опфаќаат различни патогени.

По инфузијата со CAR-T, пациентот развил висока температура на денот на инфузијата, која напредувала кон диспнеа, хемоптиза и влошување на белодробните симптоми до третиот ден. Пулмоналната венска КТ ангиографија на петтиот ден открила расфрлани затемнувања во форма на стаклесто стеснување и интерстицијални промени, потврдувајќи ја белодробната хеморагија. И покрај почетното избегнување на стероиди поради потенцијална супресија на CAR-T и супортивниот третман фокусиран на справување со инфекции, состојбата на пациентот покажала ограничено подобрување.

На седмиот ден, во периферната крв беше откриено значително зголемување на бројот на копии на CAR генот, што доведе до прилагодување на третманот со ниска доза на метилпреднизолон (40 mg-80 mg). Пет дена подоцна, билатералните белодробни кркори се намалија, а симптомите на хемоптиза беа значително контролирани.

До осмиот ден, CAR-T терапијата покажа извонредна ефикасност. Во рок од само еден месец од третманот со CAR-T, пациентот постигна целосна ремисија (CR). Последователните прегледи до јули 2023 година потврдија дека пациентот останал во CR, што укажува на длабок одговор на CAR-T терапијата и потенцијал за излекување.