Rémission d'un patient atteint de leucémie aiguë lymphoblastique T en rechute avec atteinte du système nerveux central après une thérapie CAR-T
Ce cas concerne un garçon de 16 ans originaire du nord-est de la Chine, dont le parcours face à la leucémie a été semé d'embûches depuis son diagnostic il y a plus d'un an.
Le 8 novembre 2020, Dawei (pseudonyme) s'est présenté à l'hôpital local pour une raideur faciale, une éruption cutanée et une déformation de la bouche. Un diagnostic de leucémie lymphoblastique aiguë (type T) a été posé. Après un cycle de chimiothérapie d'induction, la maladie résiduelle minimale (MRD) était négative, et le traitement a ensuite été poursuivi par une chimiothérapie classique. Durant cette période, les examens de moelle osseuse, de ponction lombaire et les injections intrathécales n'ont révélé aucune anomalie.
Le 6 mai 2021, une ponction lombaire avec injection intrathécale a été réalisée, et l'analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) a confirmé une leucémie du système nerveux central. Deux cycles de chimiothérapie ont ensuite été administrés. Le 1er juin, une nouvelle ponction lombaire avec analyse du LCR a révélé la présence de cellules immatures. Trois ponctions lombaires supplémentaires avec injections intrathécales ont été effectuées, le dernier examen du LCR ne montrant aucune cellule tumorale.
Le 7 juillet, Dawei a perdu la vue de son œil droit, ne percevant plus que la lumière. Après une cure de chimiothérapie intensive, sa vision est redevenue normale.
Le 5 août, sa vision de l'œil droit s'est à nouveau détériorée, entraînant une cécité complète, et sa vision de l'œil gauche est devenue floue. Du 10 au 13 août, il a subi une radiothérapie cérébrale totale (RCT), qui a permis de recouvrer la vue de son œil gauche, mais l'œil droit est resté aveugle. Le 16 août, une IRM cérébrale a montré une légère amélioration de l'épaississement du nerf optique et du chiasma droits, avec un rehaussement de contraste. Aucun signal anormal ni rehaussement de contraste n'a été observé dans le parenchyme cérébral.
À ce stade, la famille s'était préparée à une greffe de moelle osseuse et n'attendait plus qu'un lit dans le service de transplantation. Malheureusement, les examens pré-greffe de routine ont révélé des problèmes qui ont rendu la greffe impossible.
Le 30 août, une ponction de moelle osseuse a été réalisée, révélant une maladie résiduelle minimale (MRD) médullaire avec des lymphocytes T immatures anormaux représentant 61,1 %. Une ponction lombaire avec injection intrathécale a également été effectuée, montrant une MRD dans le liquide céphalo-rachidien avec 127 cellules au total, dont 35,4 % étaient des lymphocytes T immatures anormaux, indiquant une rechute complète de la leucémie.
Le 31 août 2021, Dawei et sa famille sont arrivés dans notre centre de thérapie cellulaire et génique. Les analyses sanguines réalisées à l'admission ont révélé : un taux de leucocytes de 132,91 × 10⁹/L ; une formule leucocytaire (morphologie) avec 76,0 % de blastes. Une chimiothérapie d'induction a été administrée en un cycle.
Après examen des traitements antérieurs de Dawei, il est apparu clairement que sa leucémie aiguë lymphoblastique T (LAL-T) était réfractaire/en rechute et que des cellules tumorales avaient infiltré le cerveau, affectant le nerf optique. L'équipe médicale a déterminé que Dawei répondait aux critères d'inclusion dans l'essai clinique CAR-T CD7.
Le 18 septembre, un nouvel examen a été réalisé : la formule leucocytaire (morphologie) a révélé 11,0 % de blastes. Les lymphocytes du sang périphérique ont été prélevés le même jour en vue de la culture de cellules CAR-T CD7, et la procédure s’est déroulée sans incident. Après le prélèvement, une chimiothérapie a été administrée afin de préparer l’immunothérapie par cellules CAR-T CD7.
Au cours de la chimiothérapie, les cellules tumorales ont proliféré rapidement. Le 6 octobre, l'examen morphologique du sang périphérique a révélé 54,0 % de blastes, et le protocole de chimiothérapie a été adapté afin de réduire la masse tumorale. Le 8 octobre, l'analyse morphologique des cellules de la moelle osseuse a montré 30,50 % de blastes ; la maladie résiduelle minimale (MRD) a indiqué que 17,66 % des cellules étaient des lymphocytes T immatures malins.
Le 9 octobre, une nouvelle perfusion de cellules CAR-T CD7 a été administrée. Suite à cette perfusion, le patient a présenté une récidive de fièvre et de douleurs gingivales. Malgré un traitement anti-infectieux renforcé, la fièvre n'a pas été bien maîtrisée, bien que les douleurs gingivales aient progressivement diminué.
Le 11e jour après la réinfusion, le taux de blastes dans le sang périphérique a atteint 54 % ; le 12e jour, une analyse sanguine a révélé une augmentation du nombre de globules blancs à 16 × 10⁹/L. Le 14e jour après la réinfusion, le patient a développé un syndrome de libération de cytokines sévère, incluant des lésions myocardiques, des insuffisances hépatique et rénale, une hypoxémie, une hémorragie digestive basse et des convulsions. Des traitements symptomatiques et de soutien intensifs, associés à des échanges plasmatiques, ont permis d'améliorer progressivement la fonction des organes atteints et de stabiliser les paramètres vitaux du patient.
Le 27 octobre, la force musculaire du patient était nulle (grade 0) aux deux membres inférieurs. Le 29 octobre (21 jours après la réinfusion), le test de maladie résiduelle minimale (MRD) de la moelle osseuse s'est révélé négatif.
En rémission complète, Dawei a renforcé la fonction de ses membres inférieurs avec l'aide des infirmières et de sa famille, recouvrant progressivement sa force musculaire jusqu'à atteindre 5 grades. Le 22 novembre, il a été transféré au service de transplantation en vue d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques.
